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近日，在费城的心脏与糖尿病的会议上，《KDIGO慢性肾脏病合并糖尿病2022版共识（草案）》公布了： 列净类降糖药+普利/沙坦类降压药+他汀类降脂药，成为慢性肾脏病合并糖尿病的一线治疗方案。 其它降糖药、降压药，均不在一线药物之列，而是在有必要时（比如血糖仍然控制不好时）作为“替补”上场。
为什么把它们作为一线药物？ 很长时间以来，肾科和内分泌科的专家认为，糖尿病肾病的治疗核心就是降糖，其次是降压和降脂。只要血糖降下来了，血压和血脂稳定了，基本就是治疗成功了。 然而后来随访研究发现，这些三高已经控制稳定的患者，仍然会逐步进展为尿毒症。甚至，研究者将糖尿病患者分为2组：降糖治疗组、不进行降糖治疗组，跟踪随访发现：二者的尿毒症发生率是一样的。 原来，降糖治不了肾。 2015年以来，研究发现列净类药物治疗糖尿病，可以改善肾功能、心功能结局，降低尿毒症风险。于是，2020年，KDIGO第一次制定肾病合并糖尿病共识时，也将列净类药物纳入其中。 但是2020年开始，列净类药物的功效发现可谓突飞猛进，高质量试验发表如雨后春笋：独立治疗原发性肾病，降低尿蛋白、改善肾功能；独立治疗心力衰竭，降低死亡率，包括此前无药可治的舒张性心衰；以及降尿酸、降血压、降低高血钾风险等等作用。 列净是通过降糖来防范尿毒症的吗？并不是，在没有糖尿病的患者群体中，列净也表现出了肾脏、心脏等获益。 这个新药仿佛是哆啦A梦的口袋，众多功效层出不穷，吸引着越来越多的研究者投入其中，至今还在源源不断地产出成果。 短短不到2年内，新型药物的众多成就，让这个全球最权威的肾病学术机构，不得不进行共识更新。 我们说学术机构、指南共识的权威性，一般不说“最”字，即使说“最权威”的时候往往也会带上“之一”，否则其它机构和专家情何以堪？但是KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）就比较特殊，汇聚了各国包括我国最顶尖的一批肾病学者，这个“最权威的肾病学术机构”、“最权威的肾病指南、共识”，却不用带上“之一”。
此次共识推荐一线药物，还有一个原因： 虽然临床试验证实了列净、普利/沙坦的肾脏获益，但其使用率过于低下。美国医学会期刊发表的一项调查显示，只有1/5的糖尿病患者在服用普利/沙坦类药物，反而服用肾毒性药物：解热镇痛药、拉唑类胃药的患者超过了30%. 尿毒症风险这么大的情况下，伤肾药物的使用率竟然超过了益肾药物，令人惊叹，这也促使KDIGO尽快更新指南、扭转困局。
总之，在未来很长的一段时间内，“列净+普利/沙坦+他汀”将是肾病合并糖尿病治疗方案的基石。当然，光有基石建不成大厦，对于尿蛋白、肾功能不达标的患者，需要在基石之上进一步治疗、防范尿毒症发生。 最后注意：不要看到了一线方案，就直接去药店买药来吃。一线药物是适用人群最多的药物，不是适用所有人的药物，而且它们都有不良反应风险需要规避，务必在医师指导下用药！
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