|
诊疗规范 诊/疗/规/范 风湿性疾病的发病机制、分类标准、靶向治疗、妊娠管理等方面进展日新月异，亟待将诊疗规范更新和统一。2021年，由中华医学会风湿病学分会编写的《风湿病诊疗规范（2021）》即将正式出版。“中华风湿病学”公众号独家发布“结缔组织病相关间质性肺病诊疗规范”，让您先睹为快！ 结缔组织病相关间质性肺病 诊疗规范 诊疗要点 · 间质性肺病是结缔组织病常见的并发症，目前仍然是一个具有挑战性的诊断和治疗领域。 · 由于临床表现的异质性和肺部疾病的复杂性，建议多学科团队进行诊断、评估和治疗。 · 尽管少有高质量循证医学证据，但糖皮质激素与免疫抑制剂治疗仍然是主要的治疗手段，建议适时加用抗纤维化治疗。 间质性肺病（ILD）是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性、非肿瘤非感染性肺部疾病的总称，又称为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。ILD是CTD患者常见的肺部并发症。结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）可见于多种CTD，如系统性硬化症（SSc）、类风湿关节炎（RA）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、干燥综合征（SS）和系统性红斑狼疮（SLE）等。 CTD-ILD的患病率因检查方法等不同而存在较大差异，总体约为3%-70%。不同CTD引起的ILD在临床表现、影像学和病理学上可表现为不同类型，呈现各自不同的发展特点与转归。CTD-ILD的诊断与鉴别较为复杂，治疗方案个体化差异大，需要多个学科的共同参与，包括风湿免疫科、呼吸科、放射科、病理科和康复护理等。部分ILD患者可发展为进行性纤维化性间质性肺病（PF-ILD），PF-ILD的肺功能随病程进展而恶化，最终导致呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。因此，中华医学会风湿病学分会制定《结缔组织病相关间质性肺病诊疗规范》供临床医师在诊治实践中参考。 一、临床表现 CTD-ILD的临床表现主要涉及CTD和ILD两方面。CTD引起ILD可与原发病同时或先后出现，不同CTD引起的ILD临床表现也有一定差异。 （一）CTD 1、能确诊为某一种具体CTD者，如SSc、RA、PM/DM、SS和SLE等，其临床表现往往具有相应疾病的特征性表现，如SSc的手指皮肤硬化，RA的对称性关节肿胀/压痛，PM/DM的肌无力和Gottron疹/征，SS的口眼干和猖獗齿，SLE的蝶形红斑等，可根据相应的分类标准确诊。 2、具有自身免疫特征但不能诊断为某种具体CTD者，自身免疫特征常包括晨僵、关节肿胀/压痛、口眼干燥、皮疹、肌痛、肌无力、雷诺现象、Gottron疹/征、技工手、甲周红斑、指端血管炎、猖獗齿、硬指等。 （二）ILD 1、呼吸困难：是ILD最常见的临床表现。多数患者为隐匿起病，呈渐进性活动后呼吸困难。ILD的呼吸困难程度、进展速度与病理类型、原发疾病等多种因素有关，与胸部X线或胸部CT阴影分布范围有时不呈平行关系，如RA引起的肺纤维化，有时胸片或CT显示典型的蜂窝状改变，但并无明显的呼吸困难。 2、咳嗽：80%~90%的患者有不同程度的干咳或伴有少量白粘痰。部分患者在出现肺部感染时痰量增多并可为脓性。 3、咯血：咯血在ILD中发生率很低，主要表现为痰中带血丝、小量咯血。 4、肺底爆裂音：肺部的体征常无特异性。80%的ILD患者肺部听诊可闻及吸气末爆裂音（velcro啰音），于两肺基底部明显。 5、其他表现：部分患者可出现心率加快、发绀、杵状指等。 二、辅助检查 （一）常规检查 包括血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血生化（肝功能、肾功能、电解质等）测定等。ESR、CRP常轻度增高，但缺乏特异性。大多数实验室检查对ILD的特异性诊断价值有限。 （二）自身抗体谱检测 自身抗体谱检测应作为ILD的常规检查，包括抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）抗体、肌炎特异性抗体（MSA）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等，有助于发现临床表现隐匿的CTD。 （三）血清生物标志物 有研究认为血清涎液化糖链抗原(KL-6)、表面活性蛋白A(SP-A)、表面活性蛋白D(SP-D)、铁蛋白等生物标志物与ILD发生或疾病活动度有一定相关性，但对诊断并无特异性。 （四）肺功能检查 肺功能检测（PFT）包括用力肺活量测定（FVC）、肺总量（TLC）测定和肺一氧化碳弥散力（DLCO）测定等。PFT不能明确具体ILD的病因，但在病情严重度、治疗效果监测及预后判断方面可提供客观评价依据。ILD最常见的PFT异常为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。典型的限制性通气障碍表现为肺容积减少，用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）、功能性残气量（FRC）、残气量（RV）＜80%预计值；1秒钟用力呼气量（FEV1）同时减少、FEV1/FVC比值升高等；弥散功能障碍表现为DLCO降低。 （五）胸部高分辨CT 胸部HRCT较胸部X线及普通CT更能清晰分辨肺内微细结构，有助于发现CTD患者中隐匿起病的早期ILD，因此对CTD-ILD的早期诊断至关重要。在诊断ILD时，几乎所有ILD患者在初始临床评价中都需要进行HRCT检查。 CTD-ILD常对称性累及双下肺，多位于胸膜下区域。借鉴特发性间质性肺炎（IIP）的影像学分类特征，CTD-ILD的影像学特征也可分为寻常型间质性肺炎（UIP）、纤维型或富细胞型非特异性间质性肺炎（f-/c-NSIP）、机化性肺炎（OP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）和弥漫性肺泡损伤（DAD）等。不同CTD常见的ILD类型有一定特征性(见表1)。 表1 CTD-ILD常见组织病理学和胸部HRCT的影像学特征 注：SSc 系统性硬化症；RA 类风湿关节炎；PM/DM 多发性肌炎/皮肌炎；SS 干燥综合征；SLE 系统性红斑狼疮；MCTD 混合性结缔组织病；UIP 寻常型间质性肺炎；NSIP 非特异性间质性肺炎；OP 机化性肺炎；LIP 淋巴细胞性间质性肺炎；DAD 弥漫性肺泡损伤 （六）纤维支气管镜 支气管肺泡灌洗液的细胞学检查对ILD的诊断和预后的意义仍存在争议，但支气管肺泡灌洗液的检查有助于鉴别诊断，常用于ILD与肺部感染、过敏和肿瘤等疾病的鉴别。 （七）外科肺活检 肺活检虽然是诊断ILD的金标准，但因其有创性且存在一定诱发病情恶化的可能，因而CTD-ILD患者行外科肺活检（包括胸腔镜肺活检和开胸肺活检）的获益始终存在争议。肺活检对鉴别诊断的意义更大，可用于ILD与感染、过敏和肿瘤等疾病的鉴别诊断。 三、诊断 目前CTD-ILD尚无公认的诊断标准，主要是风湿免疫科和呼吸科医生分别对CTD和ILD进行诊断，并通过病史询问、影像学、痰或支气管肺泡灌洗，甚至肺活检病理检查等与肺部感染、肿瘤、心脏疾病、药物及过敏等其他病因引起的肺间质病变进行鉴别，最终确诊CTD-ILD。 （一）CTD的诊断 CTD可参考各自的分类标准明确诊断。SLE、SS、SSc、RA、PM/DM等均可采用相应的国际通用分类标准进行诊断。 （二）ILD的诊断 结合患者的症状如进行性呼吸困难、干咳，肺部体征如双肺底Velcro啰音，肺功能检查提示限制性通气障碍和弥散功能障碍，胸部HRCT提示弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变、牵拉性支气管扩张或肺结构改变等，可做出ILD的诊断。 （三）具有自身免疫特征的 临床上能诊断为ILD，也具有潜在的自身免疫病特征但又不符合上述CTD的分类标准，可以诊断为IPAF。目前采用2015年欧洲和美国呼吸病学会（ERS/ATS）提出的分类标准对IPAF进行诊断，见表2。 表2 ERS/ATS“具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）”的分类标准 编写组： 邹庆华 陆军军医大学第一附属医院 路跃武 首都医科大学附属北京朝阳医院 周京国 成都医学院第一附属医院 刘晓霞 贵州医科大学附属医院 李梦涛 北京协和医院 赵 岩 北京协和医院 编辑组： 耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩 中华医学会风湿病学分会 |
|
|
