【衡道丨病例】肺局限性淀粉样变性（amyloidosis）如何诊断？

 定义：

淀粉样变性是一组由富含β片层的蛋白质错误折叠或异常堆叠，继而在组织中形成沉淀，从而引发各系统或器官功能异常的疾病。

  #例：家族性淀粉样变中的转甲状腺素（TTR）、阿尔茨海默病中的淀粉样蛋白(Aβ)、克-雅氏病中的朊病毒、浆细胞分泌的免疫球蛋白轻链/重链、透析相关淀粉样变中的β2微球蛋白(β2M)等。

 临床特点：

许多蛋白质的沉积都可引发淀粉样变性。根据蛋白质结构不同，其累及的器官及范围也不同，并以此分为系统性(systematic, S)及局限性(localized, L)。根据沉积部位、数量的不同所引发的临床症状也各异，如肾脏淀粉样变性常引发蛋白尿、肾衰竭；脑淀粉样变性则可引发阿尔兹海默症等。一些常见的淀粉样变性及病因见图1-1、图1-2。

图1-1第一列列出了常见淀粉样变性的英文缩写，其命名法通常为A（amyloidosis）+沉积蛋白的名称，如免疫球蛋白轻链（L），转甲状腺素（TTR）等。第二列列出了相应的沉积蛋白质名称，三四列则列出了是否系统性及病因。

图2-2 淀粉样变性的常见原因。淀粉样变性可以是一种生理现象，起自于正常的富含β片层结构的蛋白质出现时间依赖性累积，也可是正常蛋白出现了生理性/病理性过量分泌。此外，蛋白质错误折叠，无论是特发性还是由基因改变导致的，都可以引发局灶性或系统性淀粉样变性，后者甚至可能具有遗传倾向，如阿尔兹海默症。

诊断要点：

在淀粉样变性中，病理诊断的作用有以下几点：

1、明确淀粉样变性的诊断

2、明确是局限性还是系统性

3、确定是什么蛋白引起了淀粉样变性

4、寻找发病原因（炎症，肿瘤，基因改变）

在确定了以上4点后，临床即可根据病理诊断进行治疗或延缓病情进展。

淀粉样变性的最大特点是大量粉染的，略具有折光性的无定形物呈不规则沉积（图2-1、2-2、2-3）。#片状红染物的其他可能：骨样基质，软骨样基质，胶原，浓缩的渗出液，凝固型坏死，人工填充物等。

图2-1 局限性肺淀粉样变性（分享病例）可见沿胸膜分布的大量红染无定形物，其上可见正常肺组织

图2-2 红染无定形物见可见组织细胞、多核巨细胞反应及多量浆细胞浸润，提示该病变可能为免疫球蛋白沉积

图2-3 其余组织中出现的淀粉样变性举例 肾小球（左上）肾小管（右上）骨髓腔（左下）肌肉（右下）

 组织化学：

刚果红对于淀粉样物中大量堆叠的β片层结构具有亲和力，因此在诊断淀粉样变性中具有重要作用。此外，AB染色也可显示出淀粉样变性（图3-1）。

图3-1 刚果红（上） AB（下右）

分子检测：

分子检测在本病中最大的作用是确定何种蛋白引起了淀粉样变性。此外，由于部分病例具有遗传性，因此有时根据情况还需进行额外的遗传咨询。引起淀粉样变性的蛋白质多种多样（图4-1），因此，我们可以使用蛋白质谱、免疫荧光来检测淀粉样物中特定肽段来确定沉积的蛋白质为何者（图4-2）。此外，人工智能在鉴定蛋白结构方面也有相应的应用，如使用alpha fold进行基于DNA/RNA序列的蛋白质结构预测（图4-3）。

图4-1 目前已鉴定出的能够引发淀粉样变性的蛋白质超过了200种

图4-2 目前最常使用的鉴定蛋白质的方法为蛋白质谱。临床上可使用皮下脂肪抽吸组织进行检测，图中为一例AL患者的检测结果。此种方法具有一定的局限性，其一为需求皮下脂肪内有一定的有效组织含量，其二为仅能鉴定出数据库中记录在案的蛋白，而不能发现新的蛋白。

图4-3 基于深度学习所开发的人工智能应用alpha fold 

alpha fold可根据基因检测结果计算出相应的氨基酸序列并给出蛋白具体结构，因此在蛋白结构相关病变方面，尤其是各类神经退行性病变，得到了临床广泛应用。

 鉴别诊断：

本次分享病例为肺局灶淀粉样变性，沉积物主要为免疫球蛋白kappa轻链（图5-1）

图5-1本次病例的免疫组化：λ（左），κ（右）

由于本例出现了许多浆细胞，而免疫组化检测结果又提示具有kappa轻链限制性，因此需要鉴别的疾病主要是MALT淋巴瘤及各类浆细胞肿瘤。由于淀粉样变性与淋巴瘤的鉴别具有一定难度，因此下文中笔者主要引用文献观点寻找证据并进行鉴别。

图5-2 肺淀粉样变性的类型 最新文献综述将肺淀粉样变性分为弥漫性肺泡间隔淀粉样变性、结节性肺淀粉样变性、支气管淀粉样变性三个类型。后二者对应局限性淀粉样变性，而前者则为系统性淀粉样变性的肺部表现。

[Khoor, A. and T.V. Colby, Amyloidosis of the Lung. Arch Pathol Lab Med, 2017. 141(2): p. 247-254.]

图5-3 肺弥漫性肺泡间隔淀粉样变性（上左、上右）、结节性肺淀粉样变性（中左中右、下左下右）。后者这与本次分享的病例相同。此外，该文献认为在淀粉样变性中不应认为κ或λ轻链的过度表达是轻链限制性，因为这是由于沉积导致的现象。

此外，在文献[Stuhlmann-Laeisz, C., et al., AL amyloidosis with a localized B cell neoplasia. Virchows Arch, 2019. 474(3): p. 353-363.]中作者报道了29例局限性AL，其中14例发生于肺，17例为λ型，12例为κ型。全部17例λ型，与12例Kappa型中的10例查见了轻链限制性（IHC）；23/29例B细胞克隆性重排阳性。另有多篇个案报道也在相应的病变中发现了所谓的轻链限制性以及B细胞克隆性重排。在[Hellquist, H., et al., Amyloidosis of the larynx. Acta Otolaryngol, 1979. 88(5-6): p. 443-50.]一文中，作者对11个这样的病例进行了平均32年的随访，无一例患者发展为B细胞肿瘤或死亡。

为进行更好的说明，我们提供一例真正的伴有广泛淀粉样变性的MALT淋巴瘤（图5-4）

图5-4 伴有淀粉样变性的MALT淋巴瘤一例。诊断MALT淋巴瘤的要点是边缘区细胞呈破坏性增生。

因此，依据文献观点及我们的诊断经验可得出如下结论：结节性肺淀粉样变性诊断条件为紧邻肺脏层胸膜的界限清晰的淀粉样物结节，伴有炎细胞浸润及组织细胞反应，不伴有全身症状及血液异常，其中的B细胞或浆细胞不应具有真正的异型性及破坏性生长方式，且即便检测出克隆性重排也不影响该病的诊断。

此外，其余需要鉴别的淋巴造血系统肿瘤如下：

1、淋巴浆细胞性淋巴瘤

-意义不明的单克隆丙种球蛋白血症,IgM型

2、骨外浆细胞瘤

-意义不明的单克隆丙种球蛋白血症,非IgM型

鉴别要点：二者均会检测出血液中过量M蛋白

3、单克隆免疫球蛋白沉积症

-原发性淀粉样变性

-系统性轻链/重链沉积症

鉴别要点：该病为系统性病变，如出现肺部表现应呈现为弥漫性肺泡间隔淀粉样变性

参考文献及书籍

 [1]. Nuvolone, M., M. Basset and G. Palladini, A safety review of drug treatments for patients with systemic immunoglobulin light chain (AL) amyloidosis. Expert Opin Drug Saf, 2021. 20(4): p. 411-426.

 [2]. Picken, M.M., The Pathology of Amyloidosis in Classification: A Review. Acta Haematol, 2020. 143(4): p. 322-334.

 [3]. Ihne, S., et al., Amyloidosis-the Diagnosis and Treatment of an Underdiagnosed Disease. Dtsch Arztebl Int, 2020. 117(10): p. 159-166.

 [4]. Stuhlmann-Laeisz, C., et al., AL amyloidosis with a localized B cell neoplasia. Virchows Arch, 2019. 474(3): p. 353-363.

 [5]. Khoor, A. and T.V. Colby, Amyloidosis of the Lung. Arch Pathol Lab Med, 2017. 141(2): p. 247-254.

 [6]. Dogan, A., Amyloidosis: Insights from Proteomics. Annu Rev Pathol, 2017. 12: p. 277-304.

 [7]. Wechalekar, A.D., J.D. Gillmore and P.N. Hawkins, Systemic amyloidosis. Lancet, 2016. 387(10038): p. 2641-26参考54.

 [8]. Ebert, E.C. and M. Nagar, Gastrointestinal manifestations of amyloidosis. Am J Gastroenterol, 2008. 103(3): p. 776-87.

 [9]. Hourseau, M., et al., [Nodular amyloidoma associated with primary pulmonary Malt lymphoma]. Rev Mal Respir, 2008. 25(9): p. 1123-6.

[10]. Hellquist, H., et al., Amyloidosis of the larynx. Acta Otolaryngol, 1979. 88(5-6): p. 443-50.

[11]. Mullinax, F., F.O. Shiel and R. Beck, Clinical pathologic conference: plasma cell dyscrasia with amylodosis. Am Heart J, 1977. 94(4): p. 491-9.

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