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临床执业医师资格考试常考点 100 个 【科目】呼吸系统 【考点】慢性阻塞性肺疾病的辅助检查 【年份】2012,2013,2014,2016,2018 【内容】 1.胸部 X 线检查:早期无异常,后出现肺纹理增重、增粗、紊乱,肺气肿。 2.呼吸功能检查:早期无异常,后出现小气道功能障碍,慢性阻塞性肺疾病表现。 检查方法: (1)慢性支气管炎:FEV1/FVC(一秒用力呼气容积/用力肺活量)正常 80%,<70%→气流受限。 (2)肺气肿:FEV/FVC<70%+rV/TLC(残气容积/肺总量)>40% 3.血液检查:急性发作期白细胞增多、中性粒细胞增多。 4 痰培养可能检出病原菌。 【考点】慢性肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断 【年份】2012,2014,2016,2017,2018 【内容】 一、诊断 (一)病史 慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变,并已引起肺动脉高压、右心室增大或 右心功能不全症状。 (二)体征 P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等。 (三)实验室检查 1.X 线胸片→首选检查:右下肺动脉干扩张动脉干扩张→肺动脉高压)。 2.心电图:①电轴右偏;②重度顺钟向转位;③肺型 P 波。生:记忆口诀→→→肺型 P 波高而 尖,钟向转位轴右偏。 3.超声心动图:右心增大肥厚,右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm。 二、鉴别诊断 (一)冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.典型心绞痛、心肌梗塞病史,左心衰竭发作史、高血压、高脂血症、糖尿病史更助鉴别。 2.X 线及心电图检查:左心室肥厚为主。 (二)风湿性心瓣膜病 1.风湿性关节炎和肌炎的病史。 2.X 线、心电图、超声心动图有特殊表现。 3.肺性脑病:最常见死亡原因。 (三)原发性心肌病 全心增大,无慢性呼吸道病史,无肺动脉高压 X 线表现。 【考点】慢性肺源性心脏病的治疗 【年份】2012,2013,2014,2018 【内容】 急性加重期和缓解期治疗原则:治肺为主,治心为辅。 (一)急性加重期 1.控制感染:选择抗生素。敏感抗生素,不是广谱抗生素。常用青霉素类、氨基糖苷类、喹诺 酮类及头孢菌素类抗感染药。 2.氧疗:通畅呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留用鼻导管吸氧或面罩给氧。 3.控制心力衰竭: (1)慢性肺心病患者积极抗感染、改善呼吸功能后心衰缓解; (2)对症治疗后无改善者,适当用利尿强心剂,正性肌力药或血管扩张药。 1)利尿药:轻型、小剂量使用(即常规的 1/2~2/3)减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。如 氢氯噻嗪 25mg,13 次/日,不超 4 天;尿量多时需加 10%氯化钾 10ml,3 次/日,或保钾利尿药 (氨苯蝶啶 50~100mg,1~3 次/日)重度急需利尿的患者可用呋塞米 20mg,肌注或口服。应用利 尿药可出现低钾、低氯性碱中毒,痰液黏稠和血液浓缩,注意预防。 2)正性肌力药:适用指征是:①感染已控制呼吸功能改善、利尿药不能 取得良好疗效,反复水肿的心衰患者;②右心衰竭为主要表现无明显感染的患者;③合并急性 左心衰竭的患者。正性肌力药剂量宜小,约常规剂量的 1/2 或 2/量,同时选用作用快、排泄 快的洋地黄类药物,如毒毛花苷 K0.125~025mg,或毛花苷丙 0.2~0.4mg 加 10%葡萄糖液内静 脉缓慢注射。用药前注意纠正缺氧,防低钾血症,以免发生药物毒性反应。 3)血管扩张药:对顽固性心力衰竭有效。减轻心脏负荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收缩力。 因其扩张肺动脉同时也扩张体动脉→体循环血压下降,反射性心率增快、氧分压下降、二氧 化碳分压上升等不良反应钙拮抗剂、一氧化氮(NO)、川芎嗪等有降低肺动脉压效果。 4.抗凝治疗:用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。 5.加强护理工作:须严密观察病情变化,加强心肺功能监护。翻身、拍背排出分泌物是改善通 气功能的一项有效措施。 (二)缓解期 原则上用中西医结合综合治疗措施,目的→增强免疫功能,去除诱因,减少或避免急性加重期 发生,使心肺功能恢复,如长期家庭氧疗、调整免疫功能等。慢性肺心病患者多数有营养不良, 营养疗法有利于增强呼吸肌力,改善缺氧。 【考点】支气管哮喘的治疗与管理 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 (一)脱离变应原。 (二)药物治疗:支气管舒张药、控哮喘发作药。 1.支气管舒张药:B2 受体激动剂是哮喘急发首选药。 (1)短效 B2-受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林) (2)长效 B2-受体激动剂(沙美特罗) (3)抗胆碱药(异丙托溴铵) (4)茶碱类(氨茶碱),安全有效浓度:6~15 微克/毫升 2.控哮喘发作药:治疗哮喘、气道炎症。 (1)糖皮激素:控制哮喘发作最有效(但不是最好)药物; (2)吸入治疗:目前长期抗炎治疗哮喘最常用方法布地奈德不良反应最小 (3)非糖皮激抗炎药:防哮喘发作,不能作治疗药(酮替酚,氯雷他定,色甘酸钠)。 (三)正压机械通气指征: 1.呼吸表浅有暂停现象; 2.神志不清或昏迷; 3.充分氧疗后 Pa0<60mmg 4. PaCo2>50mmHg: 5.ⅡI 型呼衰(两个指标不正常,CO2 储留→机械通气(呼吸机) 注: (1)支哮急性发作治疗原则:能吸入不口服,能口服不注射 (2)轻度→间断吸糖皮质激素,若不能控制→口服 B2-受体; (3)中度→规则吸糖皮质激素。可口服或静滴 B2 受体,必要时静滴; (4)重度→静滴糖皮质激素,持续吸入 B2-受体。 【考点】支原体肺炎的治疗 【年份】2012,2014,2018 【内容】 1.本病有自限性,多数可自愈。 2.早期使用抗菌药物减轻症状及缩短病程。大环内酯类抗菌药物首选,(红霉素、罗红霉素和 阿奇霉素)。氟喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等),四环素类也用于治疗,疗程 一般 2~3 周。 3.肺炎支原体无细胞壁,青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。 4.剧烈呛咳者,适当给予镇咳药。 5.继发细菌感染,根据痰病原学检查可针对性的抗菌治疗。 【考点】肺结核的诊断与鉴别诊断 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 一、诊断方法 (一)病史和症状体征 1.症状体征:没有特异性,但明确症状的发展过程对诊断有重要参考意义。体征的诊断意义有 限。 2.诊断过程:病史及治疗情况。已发病例记录情况(痰排菌情况、用药、用药量和时间、用药 情况等),对确定治疗方案有重要价值。 3.肺结核接触史 (二)影像学诊断 1.胸部 X 线检查是诊断肺结核的重要方法,变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段,密度不 均、边缘较清楚和变化较慢易形成空洞和播散病灶; 2.CT 能发现早期微小粟粒结节;显示病变特点,有无空洞及进展变化;纵隔淋巴结有无肿大。 常用于对肺结核的诊断及鉴别诊断,也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等 (三)痰结核分枝杆菌检查 确诊肺结核主要方法,制订化疗方案和治疗效果的主要依据(有肺结核可疑症状或肺部异常 阴影的患者必须查痰)。 1.痰标本收集:排菌具有间断性和不均匀性特点,所以要多次查痰; 2.痰涂片检查:简单、快速、易行和可靠的方法。常用齐-尼氏(Ziehl-Neelsen-)染色法。痰 涂片检查阳性只能说明痰中含抗酸杆菌,不能区分是结核还是非结核性分枝杆菌,痰中检出 抗酸杆菌有极重要的意义: 3.痰培养法→→结核病诊断的金标准:提供准确可靠的检查结果,同时为药物敏感性测定和 菌种鉴定提供菌株。结核分枝杆菌培养费时长,一般 2~6 周; 4.药物敏感性测定:耐药诊断、制定化疗方案及流行病学监测依据 5.其他检测技术:如 PCR、核酸探针检测特异性 DNA 片段、色谱技术检测菌体特异成分及免 疫学方法检测特异性抗原和抗体等。 (四)纤维支气管镜检查 常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断,支气管结核表现黏膜充血、溃疡糜烂、组织增 生形成瘢痕和支气管狭窄,病灶部位取活组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养;肺内结核 病灶可采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查,也可以经支气管肺活检取标本检查。 (五)结核菌素试验 用于检出结核分枝杆菌感染,非检出结核病结核菌素试验对儿童、青少年结核病诊断有参考 意义。 二、诊断程序 1.可疑患者筛选:咳嗽持续 2 周以上、咯血午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经,有肺结 核接触史或肺外结核→痰抗酸杆菌和胸部Ⅹ线检查。 2.是否肺结核:X 线检查肺部异常阴影者须系统检查,确定病变是否结核性. 3.有无活动性:如果诊断为肺结核,应明确有无活动性,因为活动性病变必须治疗。胸片表现 为边缘模糊不清的斑片状阴影,中心溶解和空洞或播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维 化,痰检查无症状,为无活动性肺结核。 4.是否排菌:确定活动性后要明确是否排菌→确定传染源的唯一方法。 三、肺结核分类标准和诊断要点 (一)原发型肺结核(型): 1.含原发综合征及胸内淋巴结结核,多见于少年儿童, 2.X 线胸片表现为哑铃型(特点)阴影,即原发病灶(位于上叶底部、下叶 上部)、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大形成典型的原发综合征。 (二)血行播散性肺结核(Ⅱ型):急性粟粒型肺结核、亚急性、慢性血行播散型肺结核。 1.最常合并结核性脑膜炎; 2.X 线胸片和 CT 开始为肺纹理重,症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分 布不均的粟粒状结节阴影(特点),直径 2mm 左右; 3.最易并发脑膜炎。 (三)继发性肺结核:多发于成人,X 线多样性,好发于上叶尖后段和下叶背段。 1.浸润性肺结核型):是成人继发性肺结核最常见的类型,多发于肺尖和锁骨下;X 线表现为 小片状或斑点状阴影(特点:线云雾状改变),可融合形成空洞。 2.慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型): (1)传染性最强。流行病学意义——重要社会传染源; (2)X 线厚壁空洞。病灶呈纤维厚壁空洞; (3)垂柳症(患侧移位)。肺门抬高,肺纹理呈垂柳样。 (气胸健侧移位,大叶性肺炎一不移位)。 3.结核球:病灶直径在 2~4cm 之间,多小于 3cm,内有钙化灶或液化坏死形成空洞,伴有卫星 灶。 4.干酪样肺炎:属继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶解 区,呈虫蚀样空洞。 (四)结核性胸膜炎(V 型) 原发性肺结核和继发型肺结核的区别:原发性伴肺门淋巴结肿大,继发性无淋巴结肿大!!! 四、鉴别诊断 1.肺炎(与继发型肺结核鉴别):病原体不同临床特点各异,起病急伴发热咳嗽、明显咳痰。胸 片表现密度淡且均匀的片状或斑片状阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,1~2 周左右阴影有吸 收。 2.慢性阻塞性肺疾病:表现为慢性咳嗽、咳痰,少咯血。冬季多发,急性加重期可有发热。肺 功能检查:阻塞性通气功能障碍胸部影像学检查有助鉴别诊断。 3.支气管扩张:慢性反复咳嗽、咳大量脓痰,反复咯血。轻者线胸片无异常或仅肺纹理增粗, 典型者可见卷发样改变,高分辨 CT 发现支气管腔扩大,可确诊。 4.肺癌:长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血、胸痛和消瘦等症状,胸部线表现癌肿呈分叶状, 有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检 查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。 5.肺脓肿:高热、咳大量脓臭痰,胸片表现带有液平面的空洞伴周围浓密炎性阴影。血白细胞 和中性粒细胞增高。 6.纵隔和肺门疾病(与原发型肺结核鉴别)婴幼儿时期胸腺多发于右上纵隔;青年人淋巴系统 肿瘤多位于中纵隔,结核菌素试验呈阴性或弱阳性;皮样囊肿和畸胎瘤多发于前纵隔,呈边缘 清晰囊状阴影。 7.其他疾病:肺结核→不同类型发热,与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。 (1)伤寒与急性血行播散型肺结核混淆→高热(稽留热)、白细胞数减少及肝脾大,相对缓脉、 皮肤玫瑰疹,血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。 (2)败血症→起病急,寒战及弛张热,白细胞及中性粒细胞增多,有近期感染史,血培养可发现 致病菌。 (3)白血病(与急性血行播散型肺结核鉴别)→有明显出血倾向,骨髓线胸片有助于诊断。 【考点】肺癌的诊断与鉴别诊断 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 一、诊断 1.X 线:重要和首选方法 (1)周围型肺癌→肺部椭圆、类圆形阴影; (2)中心型肺癌→早期 x 线无异常; (3)肿块坏死形成空洞→偏心性空洞(内壁凹凸不平)。 2. CT 3.痰培养。 4.纤维支气管镜:中心型肺癌-首选,可确诊;周围型-确诊用经胸壁穿刺活检。 5.中心型肺癌和周围型肺癌的区别 (1)中心型:阳性率高,无异常征象,X 线可见肺门阴影; (2)周围型:经胸壁穿刺活检阳性率高。肺野周围孤立性圆形或椭圆形块状阴影,轮廓不规则, 常呈现小分叶或切迹边缘模糊毛糙,癌肿中心部分坏死液化,可见厚壁偏心性空洞,内壁凹凸 不平,很少有明显液平面。 二、鉴别诊断 1.肺结核 (1)结核球(与周围型肺癌):多见于青年,病程长,发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背 段(勾肩搭背);X 线片→密度不均块状阴影,可见稀疏透光区和钙化点,肺内常有散在性结核 灶。 (2)粟粒性肺结核(与弥漫型细支气管肺泡癌:常见于青年,全身毒性症状明显,抗结核药物治 疗可改善症状,病灶逐渐吸收。 (3)肺门淋巴结核:多见于青幼年,有结核感染症状,很少咯血Ⅹ线片上可误诊为中心型肺癌。 注:肺癌可与肺结核合并存在。应早期确诊,以免延误治疗。 2.肺部炎症 (1)支气管肺炎:发病急,感染症状较重,全身感染症状明显;X 线片表现为边界模糊的片状或 斑点状阴影,密度不均且不局限于一个肺段或肺叶;经抗感染治疗后症状迅速消失,肺部病变 吸收也较快。早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。 (2)肺脓肿:急性期有明显感染症状,痰量多、呈脓性;线片上空洞壁较薄,内壁光滑,常有液 平面,脓肿周围肺组织常有浸润,胸膜有炎性变。肺癌中央部分坏死液化形成空洞时 X 线片 表现易与肺脓肿混淆。 3.肺部其他肿瘤 (1)肺部良性肿瘤:病程长,生长缓慢,临床多无症状;线片上呈现为类圆形块影,密度均匀,可 有钙化点,轮廓整齐,多无分叶。如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等需与周围型肺癌鉴别。 (2)支气管腺瘤:低度恶性肿瘤。发病年龄比肺癌轻,女性多见;临床表现与肺癌相似,有刺激 性咳嗽、反复咯血;X 线表现有阻塞性肺炎或段、叶的局限性肺不张,断层片可见管腔内软组 织影纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。 4.纵隔淋巴肉瘤:生长迅速,临床常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大;X 线片上表现为两侧 气管旁和肺门淋巴结影增大对放射治疗敏感,小剂量照射后即可见到块状影缩小。与中心型 肺癌混淆。 【考点】肺血栓栓塞症的诊断与鉴别诊断 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 一、诊断 (一)确诊 1.肺动脉造影→金标准; 2.放射性核素扫描→银标准,临床常用。 3.磁共振成像(MRI) 4.螺旋 CT (二)疑诊 动脉血气分析:低氧血症、低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差增大,部分患者结果可正常。 1.一个或两个症状+实验室检查(心电图检查:V-V4 导联 T 波倒置→肺血栓栓塞症。 2.一个或两个症状+下肢深静脉血栓(下肢肿胀,增粗,色素沉着、疼痛)→肺血栓栓塞症。 3.肺血栓栓塞的栓子来自下肢深静脉。 4 在三联症中,呼吸困难=呼吸急促。 二、鉴别诊断 (一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 冠心病:冠脉造影见冠脉粥样硬化、管腔阻塞,心肌梗死时心电图和心肌酶水平特征性动态变 化; 肺血栓栓塞症:出现冠脉供血不足,心肌缺氧表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血 样改变,易误诊为冠心病致心绞痛或心肌梗死。 注:肺血栓栓塞症与冠心病可合并存在。 (二)肺炎 肺炎:肺和全身感染表现,如脓痰、寒战、高热、外周血白细胞增高、中性粒细胞比例增加等, 抗菌治疗有效;当 PTE 有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛,肺不张、肺部阴影尤其合 并发热时,易被误诊为肺炎。 (三)特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压 特发性肺动脉高压:无肺动脉腔内占位征,放射性核素扫描正常或呈普遍放射性稀疏。肺血栓栓塞症:CT 显示动脉腔内阻塞,放射性核素扫描显示呈肺段分布的灌注缺损,肺动脉 压力高,右心肥厚和衰竭,需与特性肺动脉高压及其他类型肺动脉高压相鉴别。 (四)主动脉夹层:多有高血压,疼痛较剧烈,胸片常显示纵隔增宽,心血管超声和胸部 CT 造影 检查可见主动脉夹层征象。 肺血栓栓塞症:表现胸痛,部分出现休克需与主动脉夹层鉴别。 (五)其他原因致胸腔积液 肺血栓栓塞症患者可出现胸膜炎样胸痛,合并胸腔积液,需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭 等其他原因所致的胸腔积液相鉴别其他疾病有各自临床特点,胸腔积液检查有助鉴别。 (六)其他原因致晕厥 肺血栓栓塞症有晕厥时,需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因致晕厥相鉴别。 (七)其他原因致休克 肺血栓栓塞症的休克属心外梗阻性休克,表现为动脉血压低而脉压升高,需与心源性、低血 容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。 【考点】急性呼吸衰竭的治疗 【年份】2012,2018 【内容】 1.治疗原则:保持呼吸道通畅 2.氧疗:吸入氧浓度=21+4X 氧流量 (1)型呼吸衰竭:主要是氧合功能障碍而通气功能正常,需高浓度(>35%)给氧。原因一给氧可 迅速缓解低氧血症而不会引起 CO2 潴留 (2)急性呼衰(Ⅱ型呼衰)伴高碳酸血症:需低浓度吸氧(<35%)。原因:CO2 潴留严重,只能低氧 刺激; (3)增加通气量、改善 CO2 潴留:绝对禁止使用抑制呼吸的药物,如可待因。 【考点】气胸的治疗 【年份】2012,2015,2018 【内容】 (一)闭合性气胸(和外界不通) 治疗:肺萎陷<20%,无症,伤后 1-2 周自吸收恢复可观察保守治疗;肺萎陷>20%,胸腔穿刺、闭式引流术。 (二)开放性气胸(和外界通) 治疗:处理原则:变开放为闭合。用胸腔闭式引流:气体引流一般在前胸壁锁骨中线第 2 肋间隙液体引流则在腋中线和腋后线 6~8 肋间隙; (三)张力性气胸(最危险气胸也高压性气胸) 急救:迅速穿刺,排气和降压。压力越来越高。不能开胸探查,血胸用此法。 【科目】心血管系统 【考点】ST 段抬高型心肌梗死的治疗与预防 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 一、治疗 原则是尽快恢复心肌的血液灌注。 1.般治疗:绝对卧床休息。 2.解除疼痛:最好心肌再灌注。吗啡 2-4g(多用,减低神经耗氧量)、哌替啶。50-100mg 静点硝酸甘油,扩张冠动脉。β受体阻滞剂,降低心肌耗氧量。 3.心肌再灌注:溶栓: 适应证:两个或两个以上 ST 段抬高,起病时间<12 小时。 首选药物:尿激酶(UK)、链激酶(SK)RT-PA 禁忌症:有出血史、出血倾向、3 级高血压 溶栓再通标准(溶栓是否成功的依据):4 个 2 (1)胸痛 2 小时内基本消失; (2)ST 段于 2 小时内回降>50%; (3)2 小时内出现再灌注心律失常; (4)C-MB 酶峰值提前 2 小时出现。 4.抗凝 稳定心绞痛:阿司匹林 不稳定:肝素 房颤:华法林 非 ST 段抬高心梗:阿司匹林+肝素稳定期平时口服阿司匹林肠溶片他汀类药物。 ST 段抬高心梗:溶栓的同时加肝素稳定期平时口服阿司匹林肠溶片他汀类药物 5 心律失常 快速性心律失常:黄非尔 室性:利多 缓慢:阿托品 Ⅲ度房室传导阻滞:人工起搏器 心梗二级预防及防止范围再扩大:β受体阻滞剂 急性心梗出现休克,禁利尿扩管、禁异丙肾梗死加重),用多巴胺和去甲肾,无效用主动脉内球 囊反搏术。 6.降脂治疗:高胆固醇 TC>5.18(高胆同窗扶一把)用他汀类 高甘油三酯 TG>1.7(加油通过要点气)用贝特类 LDL 低密度脂蛋白胆固醇越低越好<3.37 HDL 高密度脂蛋白胆固醇越高越好>0.8 二、预防 1 严格控制动脉粥样硬化的危险因素。 2 保持健康生活方式 3.长期使用阿司匹林、β 受体拮抗剂、ACEI/ARB、汀类药物等二级预防用药,尽量降低再次 发生不良心脏事件的风险 【考点】原发性高血压的特殊人群的降压问题 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 1 合并心力衰竭者,宜用 ACEI 和利尿剂。 2 老年人高血压:半数以上收缩压升高为主。 (1)靶器官并发症如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死和肾功能不全较为常见 (2)老年人易造成血压波动及体位性低血压,易发生心力衰竭,尤其在使用降压药物时; (3)老年收缩期高血压,宜用利尿剂和长效二氢类钙阻滞剂(维拉帕米,地尔硫卓)。 3.合并有糖尿病,蛋白尿,轻中度肾功能不全(非肾血管性),宜用 ACEI 4 心梗后宜选用阻滞剂,或 ACEI(特别是伴收缩功能不全者)。 5 稳定型心绞痛者可用钙通道阻滞剂。 6.对伴有脂质代谢异常的,可用 1 受体阻滞剂,不能用阻滞剂和利尿剂量。 7 伴妊娠者不能用 ACEI 可以选用甲基多巴。 8 对合并哮喘,糖尿病者不宜用 β 阻滞剂。 9 痛风不能用利尿剂。 【考点】心房扑动及颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 一、常见病因 最常见于风心病二尖瓣狭窄。 二、临床表现 1.心室律>150 次/分。 2.第 1 心音强弱不定,心律绝对不规则,脉搏短绌。 3.最易并发体循环栓塞。 三、心电图特点 1.P 波消失,代之以 F 波,F 波频率 350~600 次/分 2.心室律绝对不规则。 3.QRS 波型态正常。 四、治疗 1.抗凝,复律前 3 周,复律后 4 周.用华法林,INR 到达 2~3 2.复律,无器质性的用普罗帕酮.有器质性的用胺碘酮有血流障碍的用电复律。 3.减慢心率用洋地黄.目标:心室率小于 80 次,运动时小于 100 次。 【考点】病毒性心肌炎的诊断 【年份】2013,2017,2018 【内容】 1.症状体征。 2.心肌损伤指标:cTnI 或 cTnT、C-MB(最特异)增高;此指标与 AMI 相同,但心肌炎多见于 20- 30 岁,AMI 多≥50 岁,此可有助鉴别(做题技巧) 年轻人+上感+小白小梅升高=心肌炎 中老年人+小白小梅升高=心梗。 3 实验室检查:病原学检查(用于确诊)---心内膜心肌活检。 4 心电图:室性心律失常,房室传导阻滞 【考点】二尖瓣关闭不全的临床表现 【年份】2012,2017,2018 【内容】 一、症状 1 慢性早期无症状。 2 晚期 20 年以上可出现左心衰症状。 3 急性可致肺水肿,引起右心衰。 记忆:急性心脏不大症状严重 二、体征 1.心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音前叶向左肩胛下传导后叶向心底传导 部分伴有震颤; 2.心界向左下移位,S1 减弱; 3.左房大肺淤血,左室大; 4.收缩中、晚期喀喇音,乳头肌功能失调。 【考点】心脏骤停的病因 【年份】2012,2016,2018 【内容】 1.引起心脏性猝死最主要的原因是冠心病及其并发症(特别是有心肌梗死病史)。 2.心梗后左室射血分数降低是心脏猝死的主要预测因素。 3.频发性与复杂性的室早可预示心梗后发生猝死的危险。 4.肺心病患都出现室颤,心脏骤停以至死亡的最常见原因是急性严重的心肌缺氧。 【考点】房室传导阻滞的治疗 【年份】2013,2017,2018 【内容】 1.首选植入起搏器。 2.阻滞部位位于房室结都可用阿托品。 3.异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。 【考点】自体瓣膜感染性心内膜炎的诊断 【年份】2017,2018 【内容】 感染性心内膜炎改良的 Duke 诊断标准 确诊:①两项主要标准;或者②一项主要标准+三项次要标准;或者③五项次要标准。 疑诊:①一项主要标准+一项次要标准;或者②三项次要标准。 (一)主要标准 1.血培养阳性 (1)两次血培养均为一致的典型 IE 致病微生物草绿链球菌、牛链球菌、HACEK 组细菌金黄色 葡萄球菌或获得性肠球菌而无原发病灶。 (2)血培养持续阳性,均为同一致病微生物:少 2 次血培养阳性,且间隔 12 小时以上;4 次阳性血培养中 3 次为同一致病微生物(第一次与最后一次血培养至少间隔 1 小时)。 (3)Q 热病原体 1 次血培养阳性或其 IgG 抗体滴度>1:800 2.心内膜受累证据 (1)超声心动图的阳性发现[人工瓣膜或复杂 I(瓣周脓肿)推荐使用 TEE 其他患者推荐首选 TTE]:血液反流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物,或心内植入物上存在无法解释的振荡物; 或脓肿;或新出现的人工瓣膜部分裂开。 (2)新出现的瓣膜反流(新出现杂音或杂音较前加重)。 (二)次要标准 1.易患体质:心脏本身存在易患因素,或注射吸毒者。 2.发热,体温≥38℃。 3.血管现象:主要动脉栓塞,感染性肺梗死细菌性动脉瘤,颅内出血,结膜出血,以及 Janeway 损害。 4.自身免疫现象:肾小球肾炎,0sler 结节,Roth 斑以及类风湿因子。 5.致病微生物感染证据:不符合主要标准的血培养阳性,或与 I 一致的活动性致病微生物感 染的血清学证据。 【考点】二尖瓣狭窄的线和超声心动图检查 【年份】2016,2018 【内容】 首选超声心动图,次选 X 线、心电图检查。 UCG:城墙样改变。 X 线:梨形心。 心电图:双峰 P 波。 【科目】消化系统 【考点】肝硬化的并发症 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 1.上消化道出血:最常见的并发症。突发大量呕血或黑粪,常引起出血性休克或诱发肝性脑 病,多为食管胃底静脉曲张破裂、并发溃疡病和急性胃黏膜糜烂所致。 2.肝性脑病:最严重的并发症,最常见的死亡原因。 3.感染:并发细菌感染如肺炎、胆道感染,大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎 多为阴性杆菌引起,起病急,症状重。 4.肝肾综合征(功能性肾衰竭):特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低 尿钠,肾无重要病理改变。 5.原发性肝癌:混合性肝硬化。如短期内肝迅速肿大,持续肝区痛,血性腹水,肿块等应高度 怀疑。 6.电解质和酸碱平衡紊乱:常见电解质紊乱低钠血症低钾低氯血症与代谢性碱中毒:低钾低 氯血症可致代谢性碱中毒,并诱发肝性脑病。 注:肝硬化患者出现腹膜刺激征→自发性腹膜炎; 肝硬化患者出现呼吸系统症状→肝肺综合症 肝硬化患者出现少尿或无尿→功能性肾衰竭。 【考点】消化性溃疡急性穿孔的诊断、治疗、手术指征 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 1.诊断 十二指肠溃疡→男性球部前壁,胃穿孔→老年妇女的近幽门胃壁,小弯侧。 90%的 DU 穿孔穿孔→球部前壁,大出血→后壁。 (1)溃疡病史:穿孔前症状加剧。突发上腹刀割样剧痛,迅速波及全腹; (2)轻度休克,病人平卧,不能翻动。全腹压痛、反跳痛,肌紧张一板状腹。肝浊音界缩小或消 失(最有价值),肠鸣消失; (3)立位腹部 X 线一隔下游离气体一首选检查。 2.治疗原则:首选手术治疗一胃大部切除术。 记忆方法:轻保,重补(胃修补),不轻不重胃大切。 出现急性穿孔一定选手术治疗,最理想的手术是胃大部切除术。 如果腹腔抽出较多液体,考虑为穿孔破损很大,要尽早手术。 【考点】脾肝胰损伤的临床特点与治疗 【年份】2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 一、脾损伤 (一)临床特点 1.中央型破裂(破在脾实质深部)。 2.被膜下破裂(破在脾实质周边部) 1 和 2 均为被膜完整,出血量受限,无明显内出血征象。 3.真性破裂(破损累及被膜) 85%。破裂部位:脾上极及膈面。出血量大,可迅速出现休克。如果脾蒂撕裂,未及抢救即可死 亡。 (二)治疗 原则:“抢救生命第一,保留脾第二”,尽量保留脾脏。 1.无休克或容易纠正的一过性休克,影像学证实脾裂伤比较局限、表浅,无 其他腹腔脏器合并伤者——严密监测下行非手术治疗; 2.发现继续出血或有其他脏器损伤一—立即中转手术; 3.彻底查明伤情后明确可能保留脾者,可采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修 补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等一不轻易全切 4.脾中心部碎裂,脾门撕裂或有大量失活组织,高龄及多发伤情况严重者--迅速施行全脾切 除术。 注意:脾切除后凶险性感染(OPSI):脾切除术后,尤其是婴幼儿对感染抵抗力减弱,可发生以 肺炎球菌为主要病原菌的 OPSI 致死。处理:为防止小儿日后发生 OPSI,可将 1/3 脾组织切成 薄片埋入大网膜囊内进行自体移植.成人 opsI 发生率甚低,无此必要。 5.野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂——脾切除; 6.延迟性脾破裂 脾被膜下破裂形成血肿,和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿,因 轻微外力影响或胀破被膜或凝血块发生延迟性脾破裂;发生在伤后两周,也可至数月以后;一 脾切除。 二、肝破裂 15%~20%,右肝多见。 (一)临床特点 1.中央型破裂(破在肝实质深部)。 2.被膜下破裂(破在肝实质周边部) 1 和 2 均为被膜完整,出血量受限,无明显内出血征象。被膜下破裂也有转为真性破裂的可 能。 3.真性破裂(破损累及被膜)肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能。 4.肝破裂与脾破裂不完全相同。 (1)肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔—腹痛和腹膜刺激征较明显。 (2)肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。 (3)中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。 (二)治疗 1.非手术治疗 血流动力学指标稳定或补充血容量后稳定的伤员—严密观察下非手术治疗。 2.手术治疗 生命体征经补充血容量后仍不稳定,或需大量输血才能维持血压者,说明有继续活动性出血 —尽早剖腹手术。 手术治疗基本要求:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。 (1)暂时控制出血,尽快查明伤情:凶猛出血,用纱布压迫创面暂时止血同时用手指或橡皮管 阻断肝十二指肠韧带控制出血。 A.常温下:每次阻断时间不宜超过 30 分钟; B.肝硬化等病理情况:每次不宜超过 15 分钟 C.若需控制更长时间,应分次进行。 (2)肝单纯缝合:裂口不深、出血不多、创缘比较整齐 (3)肝动脉结扎术: A.结扎肝总动脉:最安全,但止血效果有时不满意; B.结扎左肝或右肝动脉:效果肯定,但术后肝功能可能波动; C.结扎肝固有动脉有一定危险,应慎用。 (4)肝切除术:适用大块肝组织破损,特别是粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重者。尽量多保留健康肝组织。不宜用创伤大的规则性肝叶切除术。 (5)纱布块填塞法:用于裂口较深或肝组织已大块缺损止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。不到万不得已不采用(有继发感染或抽出纱条最后部分时引起再出血的可能)。 (6)累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂:出血较汹涌,有并发空气栓塞的可能,死亡率高 达 80%,处理十分困难。扩大为胸腹联合切口,采用带蒂大网膜填塞后用粗针线将肝破裂伤缝 合、靠拢。如无效则需实行全肝血流阻断后,缝补静脉破裂口。 三、胰腺损伤 1%~2%。因位置深而隐蔽,易漏诊,死亡率高达 20%。 (一)临床特点 上腹部明显压痛、肌紧张;膈肌受刺激、肩部疼痛。 外渗胰液进入腹腔——弥漫性腹膜炎。 渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿。 (二)手术治疗 1.依据胰腺损伤情况选择手术方式 A.被膜完整:仅做局部引流; B.胰腺附近后腹膜有血肿:血肿切开探查; C.胰头损伤合并十二指肠破裂:十二指肠憩室化手术 D.胰头严重挫裂或断裂:结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处,并行远端与空肠 Roux-en-Y吻合术; E.胰头严重毁损确实无法修复:胰头十二指肠切除; F.胰颈体尾严重挫裂伤或横断伤:胰腺近端缝合、远端切除术; G.胰体部分破裂而主胰管未断:用丝线做褥式缝合修补。 2.胃窦部切除胃空肠吻合 食物不再通过十二指肠,有利于十二指肠损伤的愈合适用于:胰头损伤合并十二指肠破裂。 3.十二指肠憩室化手术 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处,并行远端与空Roux-en-Y 吻合术适用于:胰头严重挫裂或断裂。 (三)术后并发症:胰瘘 1.术后应留置引流物,胶管引流应维持 1 天以上。多在 4~6 周内自愈,很少需要再次手术。 2.生长抑素用于预防和治疗外伤性胰瘘。 生长抑素:胃大部切除术术后倾倒综合征晚期;门静脉高压止血首选;重症胰腺炎抑制胰腺分 泌;胰腺损伤——胰瘘。 【考点】肠梗阻的治疗 【年份】2012,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 1.治疗原则 改善全身情况、解除肠梗阻。 2.基本处理 无论是否手术均需进行以下处理。 (1)胃肠减压:吸出胃肠道内的气体和液体,降低肠腔内压力,减轻腹胀和毒素吸收,纠正水、 电解质紊乱和酸碱失衡; (2)防治感染:抗生素针对大肠埃希菌和厌氧菌; (3)对症处理。 3.解除梗阻非手术治疗 (1)适应证:单纯性、粘连性麻痹性、炎症性、不完全性、蛔虫或粪块所致的肠套叠早期。 (2)处理:①基本处理;②针对不同的病因选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钡剂灌肠 使肠套叠复位;③如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术。 4.手术治疗 (1)适应证:非手术治疗无效;绞窄性;肿瘤和先天畸形引起。 (2)手术方法:解除病因,粘连松解;复位肠套叠或肠扭转;切开取异物; 肠切除肠吻合术:肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死; 短路手术:梗阻近端与远端肠袢侧-侧吻合术适用于梗阻原因不能切除者,如肿瘤广泛浸润、 肠粘连成团; 肠造口或肠外置术:目的是解除梗阻;二期手术治疗原发病;适用于全身情况差,不允许做复 杂手术者。 5.肠绞窄判断 (1)肠壁已呈黑色并塌陷; (2)肠壁失去张力,无蠕动,肠管扩大,对刺激无收缩反应; (3)相应的肠系膜终末小动脉无搏动,说明肠管已无生机。 【考点】急性胰腺炎的诊断与鉴别诊断 【年份】2012,2013,2014,2016,2017,2018 【内容】 3.影像学检查 首选 B 超。 (1)腹部 B 超应作为常规影像学检查的初筛检查。 (2)增强 CT 是敏感的确认胰腺炎的方法。 4.诊断标准 轻症与重症胰腺炎区别——两者临床预后不同。 (1)轻症胰腺炎:持续而剧烈的上腹部痛,恶心呕吐、轻度发热,上腹压痛,但无腹肌紧张,血 清和(或)尿淀粉酶明显升高,排除其他急腹症。 (2)重症胰腺炎: 症状:四肢厥冷、烦躁不安、皮肤斑点状等休克症状; 体征:上腹或全腹腹膜刺激征、腹肌强直、腹胀,肠鸣音减弱或消失,Grey Turner 征或 Cullen 征(+); 实验室检查:血<2mmol/L,血糖>11.2mol/L(无糖尿病病史),血尿淀粉酶突然下降; 腹腔诊断性穿刺:发现高淀粉酶活性的腹水。有局部并发症(假性囊肿、胰腺坏死、脓肿)和器官衰竭。 二、鉴别诊断 1.消化性溃疡急性穿孔 (1)病史及查体:溃疡病史,腹痛突然加重,腹肌紧张,肝浊音界消失。 (2)关键鉴别点:X 线透视见膈下有游离气体。 2.急性胆囊炎和胆石症 (1)病史及查体:胆绞痛病史,右上腹疼痛,放射至右肩部,Murphy 征(+) (2)关键鉴别点:血、尿淀粉酶轻度↑,B 超及 X 线胆道造影可确诊。 3.心肌梗死 (1)病史及查体:冠心病史,突起病,疼痛限于上腹部。 (2)关键鉴别点:心电图典型改变,心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。 4.急性肠梗阻 (1)病史及查体:阵发性腹痛,伴呕吐、腹胀,肠鸣音亢进,无排气,可见肠型。 (2)关键鉴别点:腹部 X 线见液气平面。 【考点】各种类型肠梗阻的特点 【考点】小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗 【年份】2012,2013,2014,2016,2018 【内容】 【考点】小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗 【年份】2012,2013,2014,2016,2018 【内容】 一、小肠破裂 (一)临床特点 早期即产生明显的腹膜炎。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表 现。少数患者有气腹。 (二)治疗 1.原则是立即手术,简单修补为主。 2.小肠切除吻合术适应证 ①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;②小段肠管有多处破裂者③肠管大部分或完 全断裂者;④肠管严重挫伤、血运障碍者;⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者;⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。 二、结肠破裂 (一)临床特点 腹膜炎出现较晚但较严重(结肠内容物液体成分少而细菌含量多)部分结肠位于腹膜后,受伤后导致严重腹膜后感染,易漏诊。 (二)治疗(比小肠麻烦!) 1.大部分 先采用肠造口术或肠外置术处理,待 3~4 个月后患者情况好转时,再行关闭瘘口 2.少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者(限于右半结肠),行一期修补或一期切除吻合 3.比较严重者 一期修复后,加做近端结肠造口术。 三、直肠损伤(解剖学的独特决定了临床表现的独特) 1.损伤在腹膜返折之上 (1)临床特点:与结肠损伤一样,腹膜炎出现较晚但较严重。 (2)治疗:剖腹修补,如严重可切除后端-吻合,同时行乙状结肠双筒造口术,2~3 个月后闭合造口。 2.损伤在腹膜返折之下 (1)临床特点:解剖关系原因,不表现为腹膜炎,而引起严重的直肠周围感染。 (2)治疗:充分引流直肠周围间隙,并行乙状结肠造口术,使粪便改道直至直肠伤口愈合。 【考点】消化道大出血的治疗 【年份】2013,2014,2015,2016,2018 【内容】 一、上消化道大出血的治疗 (一)首要措施是抗休克、迅速补充血容量。 (二)一般急救措施 1.活动性出血期间应禁食 2.严密监测生命体征、呕血与黑粪情况、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮、中心静脉压、心电监护。 (三)积极补充血容量 1.关键——输足全血。在配血过程中,可先输葡萄糖盐水或平衡液,如血源缺乏,可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替。 2.紧急输血指征(重要!) A.改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快; B.血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%; C.失血性休克。 3.输血量 视患者周围循环及贫血改善而定,尿量是有价值的参考指标,应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿。 (四)止血措施 1.食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 食管、胃底静脉曲张破裂大出血的特点:出血量大、再出血率高、死亡率高。 (1)药物止血 A.常用血管加压素(垂体后叶素含等量加压素与缩宫素) 止血机制:收缩内脏血管,减少门脉血流量。 不良反应:不良反应较大,心律失常、血压升高、心绞痛,严重可发生心肌梗死(冠心病禁忌使用)。主张同时使用硝酸甘油,减少血管加压素引起的不良反应,且硝酸甘油能协同降低门静脉压。 B.生长抑素类药物:首选奥曲肽 止血机制:明显减少内脏血流量,使奇静脉血流量(食管静脉血流量标志)明显减少。 不良反应:短期使用没有严重不良反应。止血效果肯定,不伴全身血流动力学改变。 (2)气囊压迫止血(限于药物不能控制时暂时止血用) 优点:止血效果好。 缺点:①痛苦大;②并发症多(如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等);③ 停用早期再出血率高(不能长期压迫)。 (3)内镜止血:是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。 适应证:经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制、患者情况稳定后再行急诊内镜检查治疗。 方法:注射硬化剂至曲张食管静脉,或皮圈套扎曲张食管静脉(可防止早期再出血)。 并发症:局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等。 (4)外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIP):急诊外科手术并发症多、死亡率高,尽量避免。 适应证:大量出血上述治疗无效时。 2.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 (1)药物止血:使用抑酸药,给予 H2 受体拮抗剂或 PPI→抑制胃酸分泌,提高胃内 pH 值。 A.pH>6.0 时,血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用才能有效发挥; B.pH<5.0 的胃液中,新形成的凝血块会迅速被消化。 (2)内镜止血。 (3)手术止血:仅适用于内科积极治疗仍大量出血不止,危及患者生命者。手术指征和手术方式因不同病因而异。 (4)介入治疗止血:适用于少数特殊情况,既无法内镜治疗,又不能耐受手术者。 二、下消化道大出血的治疗 1.一般措施：同上消化道大出血。 2.止血 (1)凝血酶保留灌肠:对左半结肠出血有时有效; (2)内镜止血; (3)药物止血:血管加压素、生长抑素; (4)动脉栓塞; (5)紧急手术。 3.病因治疗 ：针对不同病因施治。 【考点】肛裂的诊断 【年份】2012,2013,2015,2016,2018 【内容】 1.肛裂典型临床表现 剧烈疼痛、便秘、出鲜红血。 2.最易发生部位 肛管后正中部位。 3.最突出表现 便时便后有肛门剧烈疼痛是肛裂。便时和便后之间有间歇期。 4.确诊依据 检查发现肛裂三联症。 肛裂三联症:①肛裂;②前哨痔:裂口下皮肤因炎症、水肿及静脉淋巴回流受阻形成袋状皮垂 向下突出于肛门外;③乳头肥大:齿状线上 【考点】肠结核的诊断与鉴别诊断 【年份】2012,2013,2014,2017,2018 【内容】 总结为一句话:低热盗汗+腹痛+X 线跳跃征=肠结核 (一)诊断依据 1.病史 中青年,有肠外结核(主要肺结核)。 2.临床表现 3.X 线钡餐 回盲部跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄。 4.结肠镜 回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄,活检:干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。 5.PPD(结核菌素)试验强阳性。 6.对高度怀疑病例,如抗结核治疗(2~6 周)有效可作临床诊断。诊断困难者(增生型)需剖腹探查。 (二)鉴别诊断 肠结核的鉴别诊断见下表。 【科目】泌尿系统(含男性生殖系统) 【考点】上尿路结石的治疗 【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018 【内容】 1 保守治疗:结石小于 0.6cm 应先采用保守疗法饮水、饮食、控制感染等。 2 体外震波碎石:结石 0.6-2.5cm,但是记住有远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265mol/L 育龄妇女输尿管下段结石等都不能做体外震 波碎石, 3 开放手术:有尿路梗阻的,结石太大的,体外震波碎石不能做,选择开放手术。 4 双侧肾及输尿管结石的治疗 (1)双侧肾结石时,先处理容易取出且安全的一侧。 (2)双侧输尿管结石时,一般先处理梗阻严重侧。 (3)一侧肾结石,另一侧输尿管结石时,先处理输尿管结石。 5 肾部分切除术:适用于结石位于肾的一极,或扩张引流不畅的肾盏内,或有多发性砂石状结石,不切除肾组织不易去除干净时。 6 肾功能极差,梗阻严重,全身情况不良宜先行经皮肾造瘘,病人情况改善后再处理结石。 【考点】前列腺癌的诊断 【年份】2012,2013,2015,2016,2017,2018 【内容】 诊断基本方法:①直肠指检;②经直肠 B 超检查;③血清前列腺特异性抗原测定(PSA)。 确诊:穿刺活检。 题眼:题目中出现 PSA,提示诊断前列腺癌。 临床分型用MRI 【考点】急性肾盂肾炎的诊断与鉴别诊断 【年份】2013,2014,2015,2016,2018 【内容】 (一)诊断 1.①膀胱刺激征;②发热;③腰痛、肾区叩痛;④全身症状。 2.若安全无症状,存在有意义的细菌尿,也可诊断。 清洁中段尿细菌定量培养: (1)杆菌 细菌>105/L,称为真性菌尿; 细菌(10~105)/L,为可疑阳性,需复查; 细菌<10L,可能为污染。 (2)球菌(如链球菌),细菌量在 1000~10000/L 即有诊断意义。 (二)鉴别诊断 【考点】急进性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断 【年份】2012,2014,2015,2017,2018 【内容】 一、诊断 确诊:肾活检。 肾穿刺标本中 50%以上的肾小球有大新月体(新月体占肾小囊面积 50%以上)形成。 二、鉴别诊断 1 继发性急进性肾炎:肺出血-肾炎综合征( Goodpasture 综合征)、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起急进性肾小球肾炎,依据其他系统受累的临床表现和实验室特异检查可鉴别诊断。 2 原发性肾小球病:重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等重症毛细血管增生性肾小球肾炎,临床上鉴别困难,需作肾活检明确诊断。 3 引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 (1)急性肾小管坏死:常有明确诱因如休克、脱水引起或肾毒性药物或肾小管堵塞临床上以肾小管损害为主要表现尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿 (2)急性过敏性间质性肾炎:常有明确的用药史及药物过敏反应、血和尿嗜酸性粒细胞增加; (3)梗阻性肾病:患者常突发或急骤出现无尿,B 超影像学等检查可证实梗阻存在。 【考点】肾病综合征的治疗 【年份】2013,2015,2016,2018 【内容】 一、治疗 1.糖皮质激素:起量足、缓减药,长期维持。1mg,8~12 周 8 周转阴:激素敏感(2 高、4 敏、8 低) 8 周未转阴:抵抗,转阴后复发依赖。 2.加用环磷酰胺:抵抗依赖者加用免疫抑制剂环磷酰胺(不能单独用),累积使用量必须小于68g 膜性肾病:及早加用免疫抑制剂环磷酰胺。 3.注意休息、注意饮食、利尿。 二、并发症的防治 1.感染感染是肾病综合征的常见并发症与免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗、蛋白质营养 不良有关以呼吸道、消化道、皮肤等感染多见一旦发现感染应及治疗选用对致病菌敏感、强效且无肾毒的抗生素,严重感染难控制时根据具体情况减少或停用激素。 2.血栓肾病综合征患者易发生血栓、栓塞并发症。常见部位为肾静脉血栓其他肺血管血栓、栓塞,当血浆白蛋白浓度低于 20g/L 时,应予抗凝,辅以抗血小板聚集药(双嘧达莫300~400mg/d,分 3~4 次,或阿司匹林 40~80mg/d 顿服)一旦出现血栓或栓塞应及时溶栓治疗(尿激酶或链激酶)抗凝及溶栓治疗过程中应密切观察,避免药物过多引起全身大出血 3.急性肾衰竭肾病综合征,因肾血流下降而诱发肾前性氮质血症;少数患者可因肾间质水肿, 压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管,而发生急性肾衰竭达到透析指征者及时予以透析。口服碳酸氢钠以碱化尿液,减少管型对袢利尿剂仍有反应者应积极应用,以冲刷阻塞小管的 管型。 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良免疫球蛋白减少,造成机体疫力低下,易致感染;需调整蛋白和脂肪饮食结构,降脂药可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶 A 还原酶抑制剂或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类药物。中药黄芪可明显促进肝的白蛋白合成,并可能兼有减轻高脂血症的作用 【考点】前尿道损伤的治疗 【年份】2012,2015,2018 【内容】 1 抗休克治疗:出血严重发生休克的采取抗休克措施。 2 保守治疗:症状轻的可以抗感染和对症治疗,有排尿困难的给于导尿。 3 尿道断裂的我们做一个经会阴尿道修补术或断端吻合术留置导尿管 2~3 周。 4 尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀胱造瘘术。 【考点】膀胱肿瘤的治疗 【年份】2012,2015,2018 【内容】 小于 T1 期:选择经尿道膀胱肿瘤电切; 肿瘤大,多发,反复发,分化不良,浸润较深是 T3,选择膀胱全切; 其余的都选择膀胱部分切除。 记忆:T1 电切,T3 全切,其余部分切 【考点】肾结核的诊断与鉴别诊断 【年份】2014,2016,2018 【内容】 一、诊断 1 尿液检查 金标准:尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌。 2 影像学诊断 (1)泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。 (2)静脉尿路造影(IVU)影像学最好的(银标准):肾盏边缘不光滑如虫蛀状(特异)。 3 膀胱镜检查:可见膀胱黏膜充血、水肿浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病 变,以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显患侧输尿管口可“呈洞穴”状,有时可见混浊尿液喷出注意:膀胱挛缩容量小于 50ml 或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。 二、鉴别诊断 1.膀胱炎:应用一般抗感染药物无效时,进一步追查引起膀胱炎的原因; 2.膀胱结核:膀胱结核多源于肾结核; 3.附睾结核:做泌尿系统检查来鉴别。 【考点】尿路感染的发病机制 【年份】2016,2017,2018 【内容】 1.上行感染:最常见,由于机体抵抗力下降,尿道黏膜损伤或刺激,细菌毒 力强等原因。女性多于男性; 2.血行感染:由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头,肾盂等; 3.直接感染; 4.淋巴道感染 |
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