浅谈陈修园治痰饮病七法

范蕊，辜炳锐，段富津（指导） ，李冀

陈念祖，字修园， 号慎修， 福建长乐人。 是我国清代著名的医学家及教育学家。 其尊崇“ 由浅入深， 从简及繁” 之旨， 对《 黄帝内 经》、 《 金匮要略》、 《 伤寒论》、《神农本草经》等进行注释， 且还著有《医学从众录》、 《 医学实在易》、 《 女科要旨》、 《医学三字经》等书。一览陈修园之著述， 可觉其治学本于《内经》， 尊奉医圣，其对痰饮认识及治法，颇具新意。

１　病因病机

陈修园提出“病源皆水”， 《内经》云： “三焦者， 决渎之官，水道出焉”。 若三焦气化失职，水液在体内不能正常输布， 停聚局部则为痰饮。 陈修园在《医学实在易・ 卷三》中明确指出痰与饮的区别：“痰饮证乃水气上泛，得阳煎熬， 则稠而为痰， 得阴凝聚， 则稀而为饮。 此证以脾肾为主， 以水归于肾而受制于脾也”。可见痰饮皆生于水，其中以浓稠者为痰，清稀者为饮。痰饮有广义狭义之别，广义的痰饮是诸饮的总称。在《金匮要略》中根据水饮停积的部位不同而分为（ 狭义） 痰饮、悬饮、溢饮、支饮。 陈修园还提出因寒所伤者名冷痰， 因热所伤者名 热痰。 陈修园在《金匮要略浅注》中对四饮之症候均有细致描述。 特别对“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，有独到的见解。 历代医家对于“心下” 理解不一， 如唐宗海言“胸膈”， 赵以德指“心”，而陈修园则认为“心下” 即“ 胸中”。 在《金匮要略浅注・ 卷五》曰“ 背为胸之府， 水留心下， 溢于胸中，而编著于背”。 总之，各种痰饮皆是由于三焦失职，气道否涩所致。 是以气行则水行， 气滞则水滞， 惟能宣通三焦之气，则为治其本而清其源矣。

２　治则

在《医学实在易・ 卷三・ 痰饮诗》中，陈修园提出了治痰饮病七法：攻逐、消导、和、补、温、清、润。

2.1 攻逐法是用于痰饮壅盛于里， 正气未衰之实证。因饮邪旺盛，邪已入里， 急用峻下逐水之品攻逐饮邪，则邪去正安。 若仅用缓下之品， 则饮邪留恋， 缠绵难愈，正气渐衰。 正如陈修园曰： “ 然停积既甚， 譬如沟渠壅滞，久则倒流逆上， 污浊臭秽， 无所不有。 若不决而去之，而欲澄治已壅之水，而使之清，无是理也，故须攻逐之剂” 。 代表方剂为礞石滚痰丸。 方中青礞石其性燥悍重坠，善攻坠沉积伏匿之老痰， 故为君药；大黄苦寒，荡涤实热为臣； 佐以黄芩苦寒泻火， 专清上焦气分之热，沉香降逆下气， 因治痰先治气， 气顺痰自 消。四药相配，泻火逐痰之力猛，故为逐痰之峻剂。

2.2 消导法是指在痰饮壅盛之时或痰饮虽盛但未成顽痰痼疾，此时误用攻下， 则药过病所， 正气损伤易变生他证。 故陈修园提出 “ 消者损而尽之， 导者引而去之也”。 代表方剂为半夏丸。 皂荚辛咸性燥， 善消痰破坚，豁痰开窍， 药力最猛故为君药； 半夏辛温， 燥湿化痰，降逆和胃，为臣药； 佐以生姜， 既能制约皂荚、半之毒，又能助臣药化痰和胃。

2.3 和法是用于治疗脾虚痰湿， 虚实夹杂之证。 脾主运化，胃司收纳，为水谷之海， 故为仓禀之官。 或因饮食不节，脾胃受伤，脾虚则运化失司，水谷不化，宿食停滞，聚而成湿，积湿成痰。 故治疗本证时，应攻补兼施，若单纯补益则痰湿愈盛， 纯用攻邪则正气愈虚。 故当寓攻于补或寓补于攻为法。 代表方剂为香砂六君子汤。 人参、炙甘草补中益气，白术、茯苓健脾祛湿，四药均治生痰之源，陈皮、木香行气燥湿， 砂仁芳香化湿和胃，三药相配可祛已生之痰。

2.4 补法用于劳欲久病， 脾肾阳虚之证。 “痰即水也，本在肾；痰即液也，本在脾”， 水液属阴，全赖阳气之温煦蒸化运输。 若因劳欲太过， 年老体衰， 或素体阳虚，脾肾阳气不足，水液失于气化转输则停聚为饮。 故温补脾肾，方可使水液运化有度，职司其道。 代表方剂为济生肾气丸。 附子为君， 补命门之火以化气；山茱萸、山药、熟地黄补肝脾益精血以助肾阴为臣；佐以茯苓、泽泻利水渗湿；丹皮清泻肝火； 牛膝行血分之水， 车前子行气分之水，肉桂温补肾阳。

2.5 温法是由于痰饮停凝心膈上下，胃失和降，气机不利，或痞；气逆于上， 或呕；清浊不分， 或利， 因“清气在下，则生飧泄”。 故治以性温之药， 因饮得温则化， 得寒则凝。 代表方剂为本事神仙丸。 人参为君， 补益脾气；陈皮理气，半夏燥湿，茯苓健脾渗湿，丁香温脾胃降逆气为臣；佐以沉香、槟榔、肉豆蔻性温之品，善能行水化湿；使药炙甘草和中，又能助人参补气。

2.6 清法用于痰热互结胶着之时， 痰气郁结， 日久化热；邪热壅盛于里， 炼液成痰， 痰热交结不解， 相助为虐。 热伤津液，咽喉干燥；痰热壅盛，阻碍气机，或塞或壅；头目昏沉，咳吐黏痰，面红目 赤均是痰热上扰清窍之征。 因火性上炎，故陈氏认为痰随火升，治宜清热降火。 代表方剂为二陈汤加黄芩、连翘、山栀、桔梗、薄荷。 二陈汤燥湿化痰， 理气和中。 黄芩苦寒，寒能清热，苦可燥湿；栀子通泻三焦之火利小便，使邪有出路；连翘、薄荷清热解毒；桔梗宣肺气，肺主一身之气，气化则湿化。

2.7 润法用于燥热伤肺， 灼津为痰。 此时性燥辛散之品易伤阴耗气， 若罔用， 则肺虚愈甚。故陈修园提出“不可以辛散，不可以燥夺。 清之则气自 化， 润之则痰自 消”。 代表方剂为王节斋化痰丸。 方中重用天门冬、瓜蒌仁。 天冬滋阴润燥， 清肺降火， 瓜蒌仁润燥化痰，故《药品化义》称其体润能去燥。

陈修园治痰饮七法之前四法乃依据邪正消长关系而立。 当正气未衰，邪气至盛之时用攻逐法；邪气较缓时用消导法；当邪盛正虚则用和法，而以正虚为主时则用补法。 后三法则是根据邪气性质而立， 寒痰停滞用温法；痰热壅盛用清法； 燥痰焦灼用润法。 临证时， 可根据邪正盛衰及病邪性质相兼运用。