a女士，50余岁，主诉下楼梯、下蹲膝盖处疼痛不适7－8年，疼痛位置不固定，在健身房做蹬踏训练时需要控制住髌骨位置来避免疼痛。久坐腰部无力不适6－7年。
工作需要，患者长期久坐久站，希望恢复到日常活动不受影响。
髌骨不稳定测试 +
髌骨研磨测试+
深蹲测试+下蹲时股骨內旋，起身腰椎代偿明显，臀肌参与少
箭步蹲无法完成
视诊股内侧肌肉萎缩
触诊髂胫束紧张
通过对患者深蹲模式的观察，患者深蹲模式异常，下蹲时股骨內旋，在下蹲时某一角度会出现膝盖周围刺痛不适，主要依靠腰椎过度前倾代偿及手旁支撑起身，臀肌参与少，蹲起过程中有髌股摩擦音。
试验性的将患者的髌骨向内推，在此状态下辅助患者深蹲，患者自觉疼痛感减轻40%，发力感增加。再通过触诊和视诊发现患者股外侧肌肉紧张、内侧萎缩，以及臀肌力量测试无力，合理怀疑由于下肢出现肌力失衡，股外侧肌髂胫束过度紧张牵动髌骨对位对线不良，导致蹲起过程中出现疼痛。
结合患者无明显外伤史，疼痛持续数年，主要在蹲起活动时出现疼痛，疼痛位置在膝周，及被动改善髌骨股骨运行轨迹后疼痛减轻，与髌股疼痛综合征表现相符，诊断该患者为髌股疼痛综合征。
膝部疼痛最常见的原因是髌股疼痛综合征，主要原因是下肢生物力学功能不良。髌骨与股骨滑车沟之间滑动像火车与铁轨一样，运动过程中若二者运行轨迹发生偏移，造成髌骨股骨之间应力增加造成疼痛。
同时髌股关节的稳定需要周围软组织结构的动静态支持，周围软组织结构的不平衡，导致髌骨股骨之间应力变化产生疼痛。稳定髌股关节的结构主要为髌骨股骨滑车沟、髌骨肌腱、关节囊、内外侧韧带、髂胫束、股四头肌、鹅足肌群、股二头肌等，相邻关节及其上附着的肌肉同样会影响髌骨股骨关节，膝关节受到髋关节和踝关节的影响，通过上下关节及肌肉的调整能减轻髌股关节应力及力线。
该患者膝前疼痛与臀部及股骨肌群薄弱有关，髋外展后伸外旋能力下降，臀部肌肉薄弱，髂胫束参与维持髋关节在额状面的稳定性，在此情况下，髂胫束远端和髌骨外侧支持带相连的筋膜缩短，改变了髌骨的运动轨迹，造成膝前疼痛。
患者在下蹲过程中股骨內旋，髌骨股骨接触面变小，应力增加。在试验性推断治疗中被动改变髌骨股骨运行轨迹，患者疼痛明显减轻。
再者，患者日常工作久坐，股四头肌屈膝时被拉紧，其与髌骨相连附着于胫骨，被拉紧时压迫髌骨造成髌骨和股骨滑车沟之间的压力。
由此，我们治疗的重点在于强化股内侧肌松解股外侧肌拉伸股直肌，平衡股内外侧肌的关系及相邻肌肉关节的功能平衡以改善髌骨运动轨迹，调整下肢运动模式改善股骨內旋增大接触面积减轻压力负荷，改善日常生活工作习惯。
恢复组织结构和功能，缓解疼痛症状。松解阔筋膜张肌、髂胫束、股外侧肌、股直肌，改善软组织弹性降低张力。肌效贴帮助软组织减压。
恢复肌肉的平衡，减轻髌股关节负荷。改善痉挛紧张的股外侧肌群，激活受到抑制的臀肌，平衡内外侧肌肉力量。增强臀部肌肉力量，减轻膝关节负荷。
运动感知觉训练和技术动作训练。从肌肉能力训练过度到功能训练，改善下肢力量控制与协调稳定，循序渐进的改善肌肉耐力训练增加膝关节应力承载能力，逐渐增加训练量加强应力承载能力，促进髋膝踝力线维持正常中立位，回归日常生活活动。
我们从症状入手，先向大家介绍第一、第二阶段的处理。
手法、泡沫轴松解股外侧肌群、激活股内侧肌群、拉伸股直肌
目前该患者康复进行到第二阶段，臀部肌群力量及耐力评估较初时明显提高，但未良好的运用到日常生活中，需要进一步改善。
康复是一个循序渐进的过程，最终是需要患者回归生活，自我维持锻炼。
下篇文章我们将会讲述在基础力量已经到达一定程度后如何将训练成果融合在日常生活行为中，避免日常的疼痛无力。
