【病例报道】胃底静脉曲张组织胶治疗并发脑动脉空气栓塞一例

中华消化内镜杂志, 2020, 37(1) : 61-62.  梅雪灿, 马维娟, 孔德润.

摘要 

胃底静脉曲张出血是肝硬化严重并发症，内镜下组织胶注射治疗已成为胃底静脉曲张的一线治疗，其异位栓塞等并发症也多次被报道。本篇报道了1例胃底静脉曲张急诊出血病例，行内镜下组织胶注射治疗后出现罕见的脑动脉空气栓塞。

患者女，63岁，因'间断呕血、黑便1个月余'入院。患者1个月前因呕暗红色血液约500 mL就诊当地医院，经抑酸、降门静脉压力治疗后出血停止。4 d前患者再次出现呕血，加强内科治疗后仍频繁呕血及黑便，并出现明显头晕、心慌、乏力，急诊转入我科。血常规检查：白细胞计数7.0×10⁹/L，中性粒细胞比值49.60%，血红蛋白62 g/L，血小板计数182×10⁹/L。肝功能检查：白蛋白29.8 g/L，肝酶正常。患者既往有高血压、糖尿病病史。入院时心率106次/min，血压90/50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，精神差，贫血貌。入院后行急诊内镜检查：胃腔内见血液残留，食管未见静脉曲张，胃底见蛇形曲张静脉，顶端血栓头出血(Lgf, D1.5, Rf2)(图1A)；立即在出血血管内予聚桂醇1.5 mL＋组织胶1.5 mL＋空气1.0 mL＋生理盐水2.0 mL注入，再在其交通支血管内注射聚桂醇1.0 mL＋组织胶1.5 mL＋空气1.0 mL＋生理盐水2.0 mL，血管固化出血停止(图1B)，随后用注射针鞘探查胃底曲张静脉，在未固化的血管内再次给予聚桂醇1.0 mL＋组织胶1.5 mL＋空气1.0 mL＋生理盐水2.0 mL注入，此时患者诉剑突下剧痛，立即予停止操作，稍后患者疼痛好转，但左侧肢体不能活动，言语不清，约半小时后左侧肢体稍可活动，但不能离开床面，左下肢病理征阳性。病情平稳3 d后行头颅核磁共振检查：大脑中动脉供血区域栓塞，导致右侧胼胝体、额颞叶、岛叶和侧脑室多发急性脑梗死(图2)。按神经内科会诊建议，加用阿托伐他汀及依达拉奉治疗6 d后，患者精神及言语较前好转，肢体活动及肌力改善。完善门静脉CT血管造影检查：肝硬化；胃底静脉迂曲增粗；胃底-左肾静脉分流道形成，最粗处直径约8.4 mm；门静脉未见血栓(图3)。病情好转后出院，未定期随访。10个月后再次因呕血入住我院，体检示左侧肢体肌力稍差，复查胃镜示：胃底静脉曲张、排胶溃疡形成、食管轻度静脉曲张。

图1

胃底静脉曲张出血急诊内镜检查及止血治疗　1A：内镜检查于胃底见蛇形曲张静脉，顶端血栓头出血；1B内镜下组织胶注射治疗

图2

头颅磁共振检查提示右侧胼胝体、额颞叶、岛叶和侧脑室多发急性脑梗死

图3

门静脉CT血管造影提示肝硬化，胃底静脉迂曲增粗，胃底-左肾静脉分流道形成，门静脉未见血栓

讨论

胃底静脉曲张出血首选内镜下组织胶注射治疗^[1]，常用的是'三明治夹心法'(碘油-组织胶-碘油)及改良'三明治夹心法'(聚桂醇-组织胶-聚桂醇或生理盐水)。随着胃底组织胶治疗病例的增多，其异位栓塞也逐渐被更多地认识^[2]，组织胶治疗时推入1 mL空气，其初衷是为了将组织胶注入血管、防止粘针或组织胶过早凝固，但存在空气栓塞的可能。空气栓塞是消化道内镜检查及手术中罕见的并发症，严重者可导致肺部、脑部甚至全身性栓塞。脑空气栓塞虽然发生率极低，但在胃肠镜操作、经内镜逆行胰胆管造影术、食管支架植入术中均有报道^[3,4]。食管、胃底静脉曲张治疗时也有发生。Takeuchi等^[5]报道了1例因食管静脉曲张套扎治疗引起的脑空气栓塞，考虑与静脉黏膜破损、静脉内空气形成高压力差、肺内右向左分流有关；Kim等^[6]也报道了1例静脉曲张套扎治疗引起的脑空气栓塞，该患者存在心脏卵圆孔未闭的右向左分流。以上报道均为大脑中动脉梗塞，这与其解剖结构有关。本例梗死灶也为大脑中动脉供血区域，与以上报道相似。脑空气栓塞症状与进入的气体量和栓塞累及的部位有关，甚至2～3 mL气体也可能引起死亡^[7]。发生空气栓塞后，快速识别及治疗对降低死亡率有很大帮助。早期快速识别可考虑行急诊头颅CT或核磁共振检查，典型表现可见气体栓塞^[8]。本例的经验教训提示我们，在组织胶治疗时要严格遵守中华医学会食管胃静脉曲张诊疗指南，避免异位栓塞的发生。