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第128条 问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 第129条 何谓脏结？答曰∶如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。 金·成无己《注解伤寒论》 结胸者，邪结在胸；脏结者，邪结在脏。二者皆下后，邪气乘虚入里所致。下后邪气入里，与阳相结者为结胸，以阳受气于胸中故尔；与阴相结者，为脏结，以阴受之，则入五脏故尔。气与宜通而塞，故痛。邪结阳分，则阴气不得上通；邪结阴分，则阳气不得下通。是二者，皆心下硬痛。寸脉浮，关脉沉，知邪结在阳也；寸脉浮，关脉小细沉紧，知邪结在阴也。阴结而阳不结，虽心下结痛，饮食亦自如，故阴气乘肠虚而下，故时时自下利。阴得阳则解，脏结得热证多，则易治。舌上白苔滑者，邪气结胸中亦寒，故云难治。 清·吴谦《医宗金鉴》 邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而其脉与证之状则不同。其满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮主胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状，饮食如故，时时下利，藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧，藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛，是知其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽满而痛，如结胸状，然结胸病，属里壅塞，必不能饮食；藏结病，属里空虚，故饮食如故。结胸属实热，故痛不大便而脉沉石；藏结属虚寒，故痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者，胸中无热可知：藏结阴邪，得之为顺，尚可以理中辈温之。结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也。 方有执曰：此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者，阴邪结于阴藏，而寒甚也。以寒甚，故脉小细紧，此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳，藏结以阴邪结于阴故也。 汪琥曰：结胸证，其人本胃中有饮食，下之太早，则食去不尽，外邪反入，结于胸中，以故按之则痛，不能饮食。藏结证，其人胃中本无饮食，下之太过，则藏虚，邪入与寒结于阴分，所以状如结胸，按之不痛，能饮食，时下利也。 魏荔彤曰：人知此条为辨结胸，非指藏结而论，不知正谓藏结与痞有相类，而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也，痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上，藏结则上下俱无阳，是皆误下、误吐之过也。 此条「舌上白胎滑者难治」句，前人旧注皆单指藏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实；舌胎干黄，虽藏结证具，每伏真热。藏结阴邪，白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，着书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥耶？ 清·柯琴《伤寒来苏集》 结胸之脉沉紧者可下，浮大者不可下，此言其略耳。若按部推之，寸为阳，浮为阳，阳邪结胸而不散，必寸部仍见浮脉。关主中焦，妄下而中气伤故沉，寒水留结于胸胁之间故紧。不及尺者，所重在关，故举关以统之也。如结胸状而非结胸者，结胸则不能食，不下利，舌上燥而渴，按之痛，脉虽沉紧而实大，此则结在脏而不在腑，故见症种种不同。夫硬而不通谓之结。此能食而利亦谓之结者，是结在无形之气分，五脏不通，故曰藏结。与阴结之不能食而大便硬不同者，是阴结尚为胃病，而无间于藏也。五脏以心为主，而舌为心之外候，舌苔白而滑，是水来克火，心火几于熄矣，故难治。 清·黄元御《伤寒悬解》 结胸证，不按亦痛，前章膈内拒痛，从心下至小腹硬满而痛，心下不按亦痛也，此曰按之痛者，按之则痛剧耳。寸脉浮者，膈上有热也，关脉沉者，腹中寒也。脏结，如结胸状，病因阴邪逆冲，即太阴之胸下结硬而上无热者也。其脉寸浮关沉，亦与结胸无异，加以脉小细紧，则阴邪独结而无阳也。关主中焦，人之卫气，出于下焦，升清阳于浊阴者，中焦也，宗气出于上焦，降浊阴于清阳者，中焦也。今关脉细小沉紧，则积寒内结，有阴无阳，是谓死阴，故名脏结。心窍于舌，白胎滑者，心火败而肺津凝也。金性收敛，得火以温之，则雾气飘洒而不凝，所谓相克而实相成也。火衰则肺气不布，而津液郁浊，胶塞心宫，故舌上胎生。滑者，气滞而津凝也。土燥则津枯而黄涩，金湿则液凝而白滑，寒热之分也。舌胎白滑，火败金郁，是以难治。 清·曹颖甫《伤寒发微》 结胸、藏结二证，予未之见，大率近代医家，以硝黄为禁剂，既无下之太早之变。予所治太阳证，无不以发汗为先务，故亦无此变证，然其理则可知也。大抵太阳标热挟实者易治，太阳本寒挟虚者难治。结胸之证，阴盛格阳者，难治。藏结之证，独阴无阳者不治。黄坤载云：「本异日之阳明证，早下而成结胸，本异日之太阴证，误下即为藏结。」此数语最为深切着明。张隐庵乃以为「病发太阳而结于胸，病发少阴而结于藏」，无论此二证为误治之坏病，不当言发于某经，结于某处，即太阳坏病而强认为少阴，究何异于瞽者之论五色乎。盖论病不经实地试验，即言之成理，终为诞妄。太阳之将传阳明也，上湿而下燥，魄汗未尽，留于上隔，则为痰涎。燥气独发于肠胃，则为便难。燥热蒸迫上膈，乃见潮热。热邪合秽之气，上冲巅顶，则为头痛。浊气上蒙于脑，则为谵语。此不难一下即愈者也。若夫下燥而上湿，则胃中之火不盛，湿邪上泛则呕多，湿邪停于上膈，则心下硬满。设攻之太早，燥矢虽略通，而痰涎内结，必不能一下而尽。于是下后湿注大肠，则利下不止而死。湿留上膈而不去，则为结胸，此即阳明未经燥实，早下而病结胸之明证也。太阳寒水之并入太阴也。上寒而下湿，上寒则吐，下湿则腹满。中阳不运，则食不下。水与湿混而为一，则自利甚。寒并太阴部分，则腹痛。此不难一温而即愈者也。若夫太阳寒水闭于皮毛腠理者，未经化汗，太阴湿藏沾渍不解者，未经阳热蒸迫化燥，设谬以为可攻，而在表之寒在里之湿，凝固而不去，于是湿痰下注入肠，无阳气为之蒸化，则其病为痼瘕（痼瘕色白而粘腻，设见渴饮诸证，则中含阳明燥气，下之可愈）。湿痰并居中脘，无阳热与之相抗，则其病为胸下结硬，是谓藏结。藏结者，结在太阴之藏也，此即太阳之病系在太阴，误下而成藏结之明证也。凡病中有所不通则痛，痰涎凝结于胸中，故按胸而痛。寸脉浮者，表未解也。关脉沉者，以邪结胸膈而中气不通也。然则藏结何以如结胸状，明其为太阴之病，胸下结硬之证也。此证食本不下，因误下之故，而反饮食如故，本自利而自利未减者，此正与厥阴证之除中相类。除中者，阴寒内据，胃气中绝，上无所拒，而下不能留也。寸脉浮关脉细小沉紧者，则以太阳之气浮于外，胸以下固独阴无阳也。「舌上白苔滑，难治」云者，盖胃中有热并湿上蒸则苔黄腻，胃有燥热乃见焦黑，若但见白苔而兼润滑，则中阳已败。乾姜、甘草不足以复之，附子理中不足以温之，而扁鹊惊走矣。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条张仲景的文法是用了问答的形式，还用结胸和脏结对比的形式来阐明结胸、脏结的特点以及二者的鉴别要点。这个结，脏结也好，结胸也好，就是凝结。就结胸而言，胸为阳，太阳之邪传于胸中，由胸往下到心下，因为它来路是从胸里进来的。胸就像一个门户，所以阳热之邪遇水凝结，就要出现疼痛，是一个实证。按之痛，一按着它就疼痛，为什么疼痛呢？因为它是个实证。 脏结，脏就是五脏，脏属阴，和胸不一样，胸居于上，脏居于内，脏居于里，脏是属阴的。如果寒邪、寒气和内脏之气互相凝结，寒邪不是热邪，结胸是热邪，脏结是寒邪。结胸热与水结，脏结是寒邪和脏器凝结，所以它也有疼痛。何谓脏结？答曰：如结胸状，也有疼痛，就像结胸的症状，实际上它不是结胸。这两个病机是不同的，结胸邪气是由胸到心下，连脏腑还都没进到。而脏结是里边的脏器和寒邪凝结，当然是脏器阳虚而被寒所凝结了。一个是实热之证，一个就是个虚寒之证。一个是在脏，一个是在胸的阳，这是不同的。但是这两个症状都有疼痛，脏结也有点儿像结胸的症状。 从脉象来看，寸脉浮，关脉沉名曰结胸。邪气是由表经胸入里，寸脉是浮的，这个浮言其来路；关脉是沉的，沉者是水也。古人说脉有的时候是以脉代病理，代病机。如阳浮而阴弱，阳浮者热自发，脉里代病机。《伤寒论》、《金匮要略》论脉都有这样一个体裁。总之，结胸的脉是见沉的，底下就说得很具体了，为什么还加个寸脉浮？寸是主胸，邪从胸向里发展而来，热与水结了所以加上一个寸脉浮。主要是在关脉沉，脉沉而紧，这才是热与水结的实证。下边第135条结胸三证，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，就具体化了。 开头说邪气从胸来，所以加上寸浮。何谓脏结？脏结的脉又是个什么脉？脏结的脉，因为也是太阳之邪误下之后，邪气由表入里，所以也带一个寸脉浮，寸脉浮是说它的来路。它的本质是什么？关脉小细沉紧，紧主寒结，小细就代表脏气的不足、正气虚衰。结胸关脉是沉紧的，是热与水结实证，脏结脉小细而沉紧，是正气不足、脏器虚寒。寸脉浮言其来路，都是由于误下之后，寒邪内结，一个是热，一个是寒，这是两个证脉上的不同了。 还有没有什么不同的？还有。结胸为实证，胸中结硬，一般食欲不太好；而脏结是个虚寒性的病，所以它的饮食如故，饮食还没受到很太大的影响。结胸饮食不好，因为它有热，胸膈以上有热，热在上所以不乐意吃东西。结胸大便有点儿秘结，而脏结是个虚寒证，所以时时下利，时时刻刻的就要拉稀。这反映一个是虚寒凝结，一个是实热凝结，有寒热虚实的不同。 从舌苔上看，是舌上白苔滑者难治。结胸舌头上发黄，热与水结有黄有热；脏结舌苔是舌上白苔，还很滑，反映阳气虚而阴寒凝结不化。寒邪凝结舌苔是白的，这是张仲景第一次论舌苔。反过来，结胸舌苔是白苔滑的吗？不是，是黄色而燥的舌苔。这个病难治，怎么难治？难治不等于不治，这个病还能治，但是比较困难，得费力量。因为它在里之阳不振，郁结之邪已深，就是从外边进来的凝结之邪已经很深了，深到什么程度？叫脏结，寒邪都结于五脏。这样，一个阳气不振。一个寒邪凝结又深，结邪非攻不去，寒邪的凝结非攻不去，而五脏又虚，又不可攻，故曰难治。 这一条是宾主的笔法，其实是论结胸的。何以见之？因为它底下就有结胸的治法了，有大陷胸汤啊，大陷胸丸等治法，脏结就不提了，没有什么治疗的方法，所以这一条的重点在论结胸。论结胸为什么把脏结给拉上？这好啊，这样写就比单纯写结胸意思更加突出，辨证观点就更加清晰，一有对比，才看出来寒、热、虚、实的特点。这叫假宾定主之法，用这个宾格来把主题的思想突出出来，是古代写文章的一种方法，问答式的。现在咱们学了《伤寒论》，它的文章到现在已经学了三个法了。一个是条文式的，就是一条一条写的；一个是四言联句，四言一句话，四个字到底；再一个是问答的方法。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这是一个以问答的口气来解释这个结胸证，他说，病有结胸，结胸者，实质是结于心下，而上及于胸膛，是这么一个病，什么结啊，水与热结，（后头有的）。那什么叫做藏结呢，就是脏器本身而有邪结，邪结于脏，就是结于内脏，谓之藏结。他说，病有这么两种，有结胸，有藏结，那是什么样子呢？他说，按则痛，按则痛指的心下，寸脉浮，关脉沉，他主要结在胸膈这个地方，尤其是心下部位，还是胃的部位，他在这块解释了，格阳在上，所以寸脉浮，我们人体大气都来源于胸膺，心肺所主的地方，这个上下的阻隔，所以这个阳气不得交于下，所以寸脉浮，关以下，所以沉，气不得往下走。我们前面讲的促脉，所以下之后脉浮者，不结胸者，此为郁结也，不是有那么一条么。这个促脉，就是寸脉浮，关以下沉，就是这个脉，这就叫结胸，这种脉加上按之痛，结胸证痛得相当厉害，要是重病不按也痛。 舌上白胎滑者，难治。这个藏结，跟结胸状差不多，也是拒按，按着也疼，但是它呢，藏结多阴证，少阳证，时时下利，这就是阴寒下利，寸脉浮，也是这样子，中有所结嘛，寸脉是浮，而关脉不但沉而且小细紧，小细言极虚，紧者言其寒所以关脉也指胃，就是说也影响到中气的虚衰，所以关脉小细沉紧。中气虚衰而且有寒，那么这个呢，叫做藏结，内脏发生问题了，邪结于藏，在这本书里，这个藏结大家都不能知道，据我的体会，恐怕说的是肝癌这一类的，我们课本后面就有。 舌上白胎滑者，难治。 这种藏结，大概都是有寒有热之象，白胎滑，这个苔啊，舌有苔都是热象，但是滑，它是一个湿，那么，总是多湿多寒，而夹杂着有热，所以是白胎滑。那么这种是藏结也好，结胸也好，都得攻，那么如果是有虚，再有寒湿夹杂不能攻呢，所以一定是难治的。 王付【释疑解惑】 ①怎样理解“病有结胸，有脏结，其状何如”？ 王付【释疑解惑】 |
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