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第156条 本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 金·成无己《注解伤寒论》 本因下后成痞，当与泻心汤除之；若服之痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，为水饮内蓄，津液不行，非热痞也，与五苓散，发汗散水则愈。不饮水者，外水不入，所停之水得行，而痞亦愈也。 清·吴谦《医宗金鉴》 本以下之早，故成心下痞。如绑定热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也，如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水气之痞，则宜生姜泻心汤，散饮之法也；如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也；如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其人，若渴而口燥心烦，小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣。 方有执曰：泻心汤治痞而痞不解，则非气聚之痞可知。渴而口燥烦，小便不利者，津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所以又为消痞满之一法也。 程应旄曰：泻心诸方，开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦，亦有痞在上而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之来路虽同，而其人口渴，燥烦，小便不利，则知下后胃虚，以致水饮内蓄，津液不行，痞无去路，非结热也。以五苓散主之者，使浊阴出下窍，而清阳之在上焦者，自无阻留矣。况五苓散宜通气化，兼行表里之邪，使心邪不从心泻，而从膀胱泻，又一法也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 与泻心汤，而痞不除，必心下有水气故耳。其症必兼燥烦而小便不利，用五苓散入心而逐水气，则痞自除矣。 清·黄元御《伤寒悬解》 本以攻下之，故得心下痞证，是宜服泻心。乃与泻心汤，而痞不解，其人土湿水停，口渴心烦，小便不利者，宜五苓散，泄水燥土，以利小便，土燥则中气转运，浊降清升，痞硬自消也。 痞证必兼下利，上章复利不止者，当利其小便，利小便之法，五苓散是也。五苓痞证与下利兼医，此但言痞而不言下利者，省文也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 本以误下成痞而用泻心汤，设为标热结于心下，太阳寒水初不与俱陷，则但用大黄黄连泻心汤，一下而痞解矣。或同为标热成痞而微见恶寒汗出之真阳外脱，则加附子一枚，兼收外脱之阳，而痞亦解矣。 然卒不解者，此时论治，正需详辨其本原。若便以渴而口燥，误认为阳明实热，正恐硝、黄、朴、枳，伤无病之肠胃，而正气益虚，即明知非阳明内实，而漫投入人参白虎以解渴而止燥，要惟小便自利者，方可决为下后液亏而用之无疚。设其人小便不利，则为太阳本气郁陷，标热上结，本寒下阻，不去其水则阴液不升，阴液不升则阳热之结于心下者不降，然则仲师方以五苓散。实为探本穷原之治，所谓牵一发而全身俱动也。不然，五苓散利小溲之药耳，即多饮暖水发汗，亦为发汗之药耳，安在其能消痞乎（五苓散消痞功用如此，历来注家多不解）。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条讲水痞的证治，痞有水痞和火痞之分。这是互相对照的。 本已下之，故心下痞，痞的成因就是本已下后，而成心下痞。下后，伤了脾胃，脾胃之气升降不利，所以就出现心下痞塞，心下痞闷。与泻心汤，应该给泻心汤。什么泻心汤？没说，不外乎生姜泻心汤、半夏泻心汤这些方子。痞不解，心下的痞不解除，其人渴而口躁烦，这个人口渴，口里干燥。口燥烦，也许是口里燥得很厉害，所以加个烦字。有的认为其人烦渴而口燥，把这个烦字用在渴字上边来，认为渴得很厉害，口里还很干燥。口渴很严重，舌头还很燥，这里就有津液不足和津液凝聚不化两个问题。小便不利者，小便不利了，这个口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不化的口渴。水邪下蓄，津液不化，所以他就烦渴、小便不利。水蓄于下，而气逆于上，所以出现心下痞塞。 这种痞叫水痞，和火热之痞是不同的。不同在什么地方？火热之痞有心烦、有热、有火，这个是小便不利，突出了一个烦渴的症状，突出了津液不行的一个证候。水痞和火痞就是相对而言的。怎么办？吃泻心汤是解决不了问题的，得要利小便，五苓散主之，就用五苓散，所以这一条就是补充了五苓散治疗的一个方面。过去学五苓散，只说是表不解，水蓄膀胱，小便不利，微热，消渴能饮，没说到心下痞，这是补充了一个心下痞。如果小便不利，而心下作痞，舌苔水滑，舌头还有一点儿胖大的，这个属于水痞，应当用五苓散利其小便。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 心下痞，也有水饮造成的，本以下之，心下痞，本来由于泻下之后而心下痞，用泻心汤是对的。但服后痞不解。那么此不是三黄泻心汤证，用此方就不行了。其渴而燥烦，同时小便不利，用五苓散才对的，就是水代谢机能差，主要是小便不利，饮多少水都不吸收，但组织缺乏营养，还是渴的厉害，所以渴而燥烦，所以我给人治病，我让人不禁口，病人缺什么，生理上就会想什么，想吃什么就吃什么。不想吃不要强求，否则非坏不可。肝病要营养，本来不能吃汤，非要吃汤，非坏不可，这里因小便不利，水不能被吸收，把废水一去，新水就吸收了，就好了。这里心下痞就是水在那里堵住了，要注意辨证。这一段可见，心下痞，泻心汤不是万能的药，得辨证，要是渴口燥烦，小便不利之心下痞，得用五苓散。 王付【释疑解惑】 |
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