【力学笃行】肺动脉压力的评估

当右心扩张时（右心大心的评估详见：【力学笃行】右心大小评估及意义），下一步必然是需要去分析导致右心扩张原因以及对全身血流动力学的不良影响即体循环淤血的程度。

明显增加的右心前后负荷是导致右心扩张的主要因素。如前负荷（即容量：输液过多过快导致容量过负荷状态），后负荷（即压力：各种原因导致肺动脉压力升高，包括ARDS、张力性气胸、急性肺栓塞等）。

所以，本篇内容主要介绍右心后负荷的评估方式，即肺动脉压力的超声评估的常用方式--三尖瓣返流峰值流速的测量。

正常人肺动脉压为15～30mmHg，平均为15mmHg。 

WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压>25mmHg，运动过程中肺动脉压>30mmHg，即为肺动脉高压。 

肺动脉高压分级： 

轻度肺高压：肺动脉收缩压30～50mmHg

中度肺高压：肺动脉收缩压50～70mmHg

重度肺高压：肺动脉收缩压>70mmHg

如何应用心脏超声来评估肺动脉压力

原理：当右心室和肺动脉之间没有梗阻，在心脏收缩期时二者可以认为是一个相通的整体，这时的肺动脉内压力等于右心室内压力。此条件下：肺动脉收缩压≈右室收缩压=三尖瓣反流压差＋右房压。

在此原理的基础上，通过此方法估测肺动脉压力要求在无右室流出道和肺动脉瓣狭窄、流出道梗阻，无室间隔缺损及动脉导管未闭时才能使用。

测量方法：

1. 胸骨旁大动脉短轴或心尖四腔心切面

使用CW记录三尖瓣反流频谱，将取样线容积置于反流束中心，测量负向的峰值即为反流峰速度，读取最大反流速度（TRmax，单位m/s），如图所示

2. 依据简化Bernoulli方程计算出心脏收缩期三尖瓣最多返流压力差，再加上右房压就是估测的肺动脉收缩压（PAPs）。

PAPs=4×(TRmax)² RAP

3. 如何测量右房压力？

若有CVP监测，可用CVP替代右房压力

若无CVP监测，可以下腔静脉的内径以及随呼吸的变化程度来估测，如下图。

应用上述方法估测肺动脉压力时，还需注意：

1. 三尖瓣返流量少时易低估肺动脉压力

2.CW下取样线与返流束角度不易过大，容易出现较大误差。

3.如右心室收缩障碍时易低估肺动脉压力

4.严重三尖瓣闭合不全时，右房右室内压力几乎相等，导致三尖瓣返流速降低，不能有效估测肺动脉压力。

最后，右心作为体循环回流的终点，当右心后负荷和/或前负荷升高导致右心扩张，下游的压力升高势必影响上游的体循环的静脉回流，导致各个器官出现静脉淤血。

所以，可以通过超声对脏器静脉血流频谱监测来评估右心扩张对于器官血流灌注的影响，如下图所示，肝静脉、门静脉以及肾静脉。

张大倩、陈开化、李明睿、杨韵沁

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组