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问诊的第十三点，问药物的反应。 药后药物的反应往往是我们作为前车之鉴，也为我们现在当下的治疗提供一个方向。尤其是一些慢性病，到处都看过的话，他的诊疗过程我们是要了解的。 实际上对一个病的了解，也是从一个从模糊逐渐到一个清晰，逐渐靠近病的本质。所以，前面的一些医生的经验也好，教训也好，这对我们后面接诊是有帮助的。如《伤寒论》第159条辨：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。” 这条原文我们在讲的时候，都会觉得有点晕和眩。张仲景到底有多能耐？一个病搞了这么久，出了四个方案。是不是水平也不怎么的？其实不是的，张仲景是用这种方法来描述，来设预防变。就是说一个病人来说他的肚子不舒服，就会有种种的判断。比如说，这个病人是不是一个痞证？是不是理中汤证？或者是赤石脂禹余粮汤证？或者是五苓散证。这条原文起码给了我们四个方案。 这种下利，如果是寒热错杂，我们可以考虑燮理阴阳法，用泻心汤，特别是半夏泻心汤。如果是脾阳不足，我们讲的温中止利法，这个理中汤，特别是太阴病的本证部分用附子理中汤，这对我们来讲是最恰当的治疗方案。当然，如果这个患者是利得太久了，阳气下脱了，所以，这个时候，我们就关门了，要止利。用涩肠止利的方法，所以，用赤石脂禹余粮汤。这个应该是纯虚无实证的话，我们才会用收敛的方法。否则，收敛收得太早，止利止得太早就会闭门留寇。这是中医的理念，不是见利止利。而是要审病机，其实邪去了，利就止了。 当然，如果是正气有点下脱，这个止利的方法也只是一个治标的方法，是不迫不得已的。张仲景说，如果还不好，还有一招，就是利小便，实大便。例如象五苓散，这也是有效治疗下利的。我们看起来是张仲景设预防变，给了我们种种的思考，也提出来了一个同病异治。 同样一个下利，起码有四个方案，其实远远不止。我们《伤寒论》里的六经病，太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，厥阴，都有下利，但是，治疗方案各不相同。这里就提出了一个根据病人的药后反应，出现不妥，那我们就换方法。疗效是判断诊治最重要的方式。 《伤寒论》第214条辨，就是根据病人的药后反应来试探。原文是这样说的：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。” 这个条辨的“腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿列与之。”这是说这个是应该下大承气汤还是小承气汤。所以，张仲景对用大承气汤是非常谨慎的。一个方面得一定要有大承气汤证，有燥屎，第二就是见好则收。得下止后服。 所以，有时候在病情比较为难的时候，尤其是大小承气汤的鉴别，他们有很多相似的地方。所以，张仲景宁愿先给小承气汤。如果是给了小承气汤，大便通了，就免得用大承气汤了。那么，就是这个病好了，大便通，腑气通畅，这个燥热有出路了。 但是，大便要通不通，专门排气很多，但是，大便拉不出来。也就是说没有大便只有放屁，这就说明病重药轻。也就是说张仲景所说的转矢气，就可以用承气汤或者是用大承气汤。如果说是服了小承气汤，没有转矢气，就不要再给承气汤来强行通腑，这就说明这个病人的预后不好。 我们现在临床上看到的急腹证，有不完全性肠梗阻和完全性肠梗阻。如果从现代来分析。如果是完全性肠梗阻，还是主张用西医的方法。不完全性肠梗阻，他是有部分是通的，有部分不通，这个时候，我们可能考虑大承气汤比较恰当。 完全不转矢气的，那就是不通了，严重的就会出现肠梗阻，绞榨性的肠梗阻坏死，这种预后是不良的，所以，古人看到了这个现象。张仲景用了试探法也是对病情的一个把握，还有对适应证的一个把握。先用小承气汤来试探。 |
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