1、医案纪实-----痛风脚肿 吴某某 男 47岁。右足脚面红肿热痛两天，不能行走，乘车需人搀扶进来，吃西药止痛不起作用，挂水消炎越输越重，无奈经朋友介绍要求中医治疗。刻诊：人中等个子，略胖，有痛风病史，尿酸高，前两天连续喝酒造成右脚面突然红肿疼痛，不能着地，脉弦滑数，舌淡苔白略腻，饮食二便基本正常，平时有痔疮。辨证：湿热下注，热毒痈积。中医丹毒。龙胆泻肝汤和五味消毒饮加减： 龙胆草18g 车前子20g 川木通10g 黄芩15g 栀子12g 当归15g 生地30g 泽泻30g 柴胡12g 生甘草30g 怀牛膝10g 赤小豆60g 卷柏15g 丹参30g 炙乳没各10g 公英30g 野菊花30g 忍冬藤30g 按：中医对丹毒，西医亦称为淋巴管发炎的治疗一般采取清热解毒的方法处理，我的经验是用龙胆泻肝汤清利湿热，五味消毒饮消毒散结。此案又加活络效灵丹止痛，卷柏治痔，赤小豆消水利肿。方证对应，效如桴鼓。
刘某某 女 50岁。2016年1月20日初诊。自述每晚难以入睡，即使睡着也就两三个小时就又醒了，十余年来把人折磨的十分痛苦。经人介绍求治中医，刻诊：失眠多梦，性急便干，月经已绝。脉象双关浮滑，舌淡苔白，饮食小便尚可，大便偏干。中医辨证：肝郁化火，脾虚津少。丹栀逍遥散和百合生地知母汤加减：丹皮12g 栀子12g 柴胡12g 当归15g 白芍30g 茯神30g 生白术30g 生甘草10g 合欢皮30g 白蒺藜30g 夜交藤50g 生地30g 知母10g 法半夏30g 浮小麦30g 大枣10个 香附子12g 七付 水煎服 日三次。一周后复诊，大便通畅，睡眠改善，一夜能睡6个多小时，病人甚为高兴，要求继续服药巩固。再续七付，睡眠正常。
张某某 女 56岁。小肚子左边疼痛一个月左右，不发烧，B超检查无积液，打针吃药无效，就是小肚子疼不已，病人有些害怕，有其他疾病，特从外地赶赴西安求治于余。刻诊：症状如上，按压左少腹有痛感，脉浮滑略数，舌淡苔白，饮食二便基本正常，已绝经。久痛之处必有伏阳。处四逆散和少腹逐瘀汤加减：柴胡15g 白芍30g 枳壳15g 甘草30g 红藤30g 小茴香6g 干姜15g 公英30g 生蒲黄15g 五灵脂15g 当归15g 赤芍15g 川芎15g 炙乳没各6g 醋元胡30g 川楝子10g 败酱草30g一周后，电话告知，小肚子已经不疼了，嘱之，再吃三副巩固。少吃生冷寒凉水果。按：此案西医诊断治疗不明，也无效，转至中医治疗效如桴鼓，说明中医大有作为。此案少腹属厥阴肝经故用四逆散疏肝理气，少腹疼痛又遇冬季，故用王清任的少腹逐瘀汤活血祛瘀止痛，久痛之处必有伏阳，用蒲公英、败酱草、红藤清热、活血、散结。标本兼治，一举除却顽疾。——古道瘦马医案
钟某某 男 3岁。发热39.5左右，连续一周，用西药美林和消炎药，前两天还能退烧，以后就不管用了，输水也不起作用，四肢发凉，每天白天高烧不退，吃得少，大便软，医生说是扁桃体发炎引起的。脉舌象不明。家长十分焦急，从福建打电话过来，求治，因是朋友故接诊出方：五根汤合小柴胡汤加减。处方：葛根 6克，板蓝根6克，山豆根6克，芦根6克，白茅根6克，藿香6克，红花3克，大黄2克，柴胡10克 黄芩10克 青蒿15克 金果榄3克 清半夏10克 太子参10克 仙鹤草30克 生姜6片 生甘草10克，大枣3个按：此案乃小儿退烧专方五根汤和定时发热专方小柴胡汤结合，方药对证，故收一剂知，二剂已之效。贾某某 女 45岁。因喝酒吃麻辣食品引起牙痛不止，同时兼有咽喉肿痛，吃消炎西药和中医祛火中成药缓解不了，疼痛难忍，打电话与我，要求开几副中药治一治。处方如下:生石膏60g 麦冬30g 生地30g 知母10g 怀牛膝10g 木蝴蝶6g 细辛6g 川椒3g 生甘草30g 按：这是典型的胃火郁热引起的牙痛，玉女煎证。玉女煎清热散火，细辛、川椒止疼，木蝴蝶生甘草利咽解毒。标本兼治，故收效快捷。
周某某 男 70岁。在省某三甲医院前列腺癌手术后，十余天腹泻不止，上头吃，下头拉，吃饭拉饭，喝水泄水，人消瘦无力，发烧，便色黑糊，肛门红肿，医院各种抗生素和菌群调整药轮番使用，无济于事，仍然腹泻不止，家人焦急万分，电话求助于余，叫想办法把腹泻用药止住。因是老病号家属，故接手治疗。舌脉象不详。处方：葛根黄连黄芩汤合桃花汤加减。微信搜索行之医话公众号仙鹤草100g 粉葛根60g 黄连30g 粉甘草30g 炒苍术50g 赤石脂100g 干姜30g 高丽参15g 阿胶20g（烊化）赤石脂10g（打粉过箩）冲服。第二天晚上，家属报告，一副药吃完，腹泻就止住了，病人高兴万分，不停地在电话中表示感谢。说神了。一副药吃完，吃东西就不拉了，大便一天一次，成稠糊状态。我告知再吃两剂，转方调理。按：此案因有发烧和肛门红肿我断为葛根黄连黄芩汤，因久泄下焦不固用桃花汤，因黄芩苦寒有致泄作用去之，久泄气血双虚，用仙鹤草、高丽参、阿胶。且阿胶古人就用于止利止血。病机加专药，标本兼治，故收一剂知，二剂已之效。
李某某 男 63岁。心衰多年，最近严重，十分恐惧。经多人医治效果没有改善，慕名赴西安求诊于余。刻诊：人胖粗壮，颜面暗灰，脉象弦滑结代，舌淡苔白。自诉：心口痛，胸闷气憋喘不上气来，尤其是半夜，无法躺下，更不能安眠。吃了很多西药和救心丸无济于事，近几日越发严重，惶惶不可终日。饮食二便基本正常。中医辨证：胸阳不振，痰瘀血阻。瓜蒌薤白汤合葶苈大枣汤加减：全瓜蒌30g 薤白30g 清半夏30g 桂枝15g 肉桂15g 羊红膻30g 枳实30g 丹参30g 香附子18g 郁金15g 炙甘草30g 陈皮10g 制附片10g 葶苈子15g 石斛30g 大枣3个 一周后复诊，胸闷气憋消除，已经能躺下睡觉，心口也不疼了，病人大喜，直称终于找到了一个好中医，幸哉！幸哉！又言吃这药后大便次数略多，一日两三次，稍感乏困，上方继续，略加两味药，七副。全瓜蒌30g 薤白30g 清半夏30g 桂枝15g 肉桂15g 羊红膻30g 枳实30g 丹参30g 香附子18g 郁金15g 炙甘草30g 陈皮10g 制附片10g 葶苈子15g 石斛30g 大枣3个 淫羊藿30g 红参片15g按：我治此类心脏疾患，胸阳不振，痰瘀血阻，不管是冠心病还是心力衰竭，喜欢用瓜蒌薤白汤合葶苈大枣汤，外加丹参饮。效果常常是一剂知，二剂已。如无心衰之证常用瓜蒌薤白汤合丹参饮，胜过活血通瘀法。故再次提醒医者，不可胶柱鼓瑟活血通瘀一法，仅会用桃仁、红花、三七、川芎一类药。要学会辨证施治，有是证用是方，有是证用是药。
行医这么多年，一直对马钱子这味药耿耿于怀。常听老中医说到马钱子治疗骨科和中风、肌无力等疾病，其效如神，但是苦于该药毒性甚猛，用之不当极易出医疗事故。所以一生都未敢轻易使用，但是对其神奇的疗效，又向往不已，总想跃跃而试。终于下定决心试一试，不入虎穴焉得虎子！第一天开始，晚上吞服一粒制马钱子（0.6g），静观2小时，无任何反应和动静，一夜平安无事。乃知无事也。第二天晚上，又试，两粒（1.2g），一次吞服。一小时过去，没有动静，我想马钱子加量不过如此，不像前人所说的那么厉害。正在得意之时，大约在一个半小时以后，反应开始了。先是发冷打颤，站立不住，后是头有点晕。我以为是天冷，就把取暖器打开，本身屋里就有暖气。把人烤的汗流浃背，但是仍然打抖，站立不稳，头晕，此时方知是马钱子的作用。为了观察反应程度，我未采取任何解救措施。此反应一直持续两个多小时，才结束。而后浑身舒畅无比。微信搜索行之医话公众号通过这次亲自尝试，终于得到了真知，马钱子运用应当慎重。从小量服起，逐步加量，出现反应立即终止，反应厉害时要采取解毒措施。亲自尝到梨子，才知道了梨子味道。我再不用对此药耿耿于怀了。呵呵！从此我打开了马钱子使用的王国。马钱子又名番木鳖，苦，寒，有大毒，运用得当，每有重要之治疗作用。清代《外科全生集》云：“能搜筋骨入髓之风湿，祛皮里膜外凝结之痰毒。”《医学衷中参西录》亦云：“开通经络，透达关节之力，远胜于他药。”马钱子，其含有的主要有效成分士的宁和马钱子碱，能首先对脊髓的反射功能起兴奋作用，其次；才兴奋呼吸中枢和血管运动中枢，有改善微循环，刺激骨髓，活跃造血功能等作用，然大量则会引起惊厥，呼吸困难，甚至昏迷等中毒症状，故向来为医家所畏惧。但是部分沉疴痼疾，常规用药少效者，只要病情适合，加用此药，则疗效倍增，但值得注意者，该药最佳有效量和轻度中毒量比较接近，因此，剂量之适度，至关重要。该药一般勿用煎剂，而散剂用量应控制在0.5—1. 5 g，但需因人而异，因病情而异，逐渐加量。且服用时间不宜过长，若超过3个月有蓄积中毒之虞。凡服马钱子制剂，若多服后表现如肌肉抽动僵直，予大量饮水或白糖水服即可缓解。临床上观察到，凡有中毒者，经抢救缓解后，则感全身舒坦，此经络疏通故也。故所服剂量当因人而异。该药之炮制也十分重要，炮制太过，常致无效；炮制不力，每易中毒。炮制方法很多，一般可以采用水煮法，将生马钱子置生铁锅内加水适量，细火微沸煮8小时后捞出，剥去外皮切薄片，晾干后又置沙锅内以细沙拌炒至棕褐色即可。孟赤峰 男 31岁。中等个子，人壮实，白天出汗，尤其是吃饭活动时手脚出汗更厉害，血脂高，已经十余年了，在很多地方治疗没有什么效果，心中十分烦恼。后经人介绍从外地来西安专门要求余治疗。刻诊：脉象弦滑，草莓舌，舌尖边红，舌苔厚腻，疲乏无力，饮食二便基本正常，但大便黏腻不爽。辨证：湿热三焦，逼汗外出。三仁汤加减：生薏米50g 杏仁12g 白叩30g 清半夏30g 滑石30g 川木通10g 淡竹叶15g 厚朴15g 制南星30g 炒谷麦芽各30g 炒神曲30g 陈皮25g 生龙牡各45g 山萸肉90g 二诊：十副药吃完，总体感觉身体轻快不少，早上起来有精神了，出汗略有改善。湿去热存，三仁汤合三物黄芩汤加减：生薏米50g 杏仁12g 白叩30g 清半夏30g 滑石30g 川木通10g 淡竹叶15g 厚朴15g 制南星30g 炒谷麦芽各30g 炒神曲30g 陈皮25g 生龙牡各45g 山萸肉90g 黄芩30g 苦参10g 生地45g 三诊：十副药吃完，十几年顽疾嘎然而止，自汗消除，病人大喜。处方保和丸常吃善后。按：此病治疗不复杂，就是抓住病机，三焦湿热，热邪内阻，热无出路，逼汗外出。三仁汤化湿除热，三物黄芩汤通瘀去热。方证对应，故收效较速。
古月力 男 32岁。网诊，中等个子，白胖，最近一段时间，明显出现腿酸软无力，气不足，耳鸣加重，尿频。每次都是梦里出现性交或者黄色画面刺激，导致梦遗。梦多而长。现在晚上睡觉提心吊胆。辨证：肾精不足，相火内动。处方：生熟地各30g 麦冬30g 巴戟天30g 茯神30g 北五味15g 生甘草10g 黄柏30g 知母30g 怀牛膝10g 肉桂10g 徐长卿15g 石菖蒲15g 制附子3g 杜仲30g 川断30g 锁阳30g。尊敬王老师，10服药已经吃完。遗精完全止住，尿频也改善了。腿还是酸软无力，睡眠浅，梦多。人易累，每天不兴奋。饮食大便都还好。麻烦王老师百忙之中帮忙看看。按：此案辨证不复杂，关键在用方。我用大剂引火汤合滋肾丸加减，添精补肾，平抑相火，镇静收敛，引火归源。徐长卿专治鬼怪狐惑，石菖蒲开窍平鸣，锁阳秘精固泄。全方紧扣病机，巧用专药，标本兼治，故收效较著。
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