*仅供医学专业人士参考
缺血性心肌病（ICM）患者，也就是存在广泛冠状动脉病变（CAD）、合并显著左室收缩功能障碍（射血分数 [EF]<35-40%，不论是否有心衰 [HF] 表现）的患者，其预后不佳。
目前ESC指南建议，对具有合适冠状动脉解剖结构的ICM患者进行心肌血运重建，选择冠状动脉旁路移植（CABG）或经皮冠状动脉介入（PCI）。真实世界的数据表明，PCI已经成为ICM患者的首选血运重建策略，目前使用率比CABG高约3倍。
近期，European Heart Journal杂志发表了一篇观点文章，简要总结ICM患者选择CABG或PCI进行血运重建的科学证据，支持其继续推荐的原则，以及当前临床实践与科学证据之间的不一致之处。
影响缺血性心肌病患者决定冠状动脉重建术的因素
ICM血运重建的原理和前提
假定ICM患者能从血运重建获益的原理是：血运重建能为缺血但有活力的 '冬眠 '心肌节段的增加血液供应，改善症状、局部缺血、整体LV功能，从而改善临床预后。
因此，只有客观证据表明存在心肌缺血或心肌冬眠的患者，才会获益于ICM的冠状动脉血运重建。ICM患者可能有或没有心绞痛。对于接受药物治疗后仍有心绞痛的患者，血运重建是一种可接受的选择。然而，目前仅有间接数据支持（基于无严重左心室功能障碍患者的数据），缺乏有力证据支持ICM患者血运重建后症状改善。
在ICM患者患者中，HF症状通常比心绞痛更显著，疾病的发展轨迹（无论是症状还是预后），主要由左心室收缩功能障碍及其相关的心律失常后果所主导，而非缺血和未来心肌梗死（MI）的风险主导。
与这些数据一致，在ICM患者中获得的最佳证据，并未显示针对动脉粥样硬化的治疗方法（如他汀类药物）能改善临床预后，而当代的HF药物（即沙库巴曲/缬沙坦和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂[SGLT2i]）明确能够改善HF患者的总体预后。
指导血运重建的缺血和存活心肌评估
与上述理论基础相反，现有证据对缺血试验指导ICM患者血运重建的效用表示怀疑。
既往的灌注成像研究的观察数据并不支持缺血负荷与血运重建之间存在相互作用（P=0.469），而这正是ICM患者的常见情况。这一发现已被STICH试验的核子研究所证实，不论有无缺血，血运重建患者的死亡率相似（35% vs. 33%；P = 0.64）。
ISCHEMIA试验
ISCHEMIA试验主要纳入了左心室收缩功能保留的患者，研究未见血运重建获益、或缺血严重程度和血运重建预后改善之间有相互作用。
最近对该试验的一个亚组分析似乎表明，HF患者进行冠状动脉血运重建可能获益。然而该结果主要是由28名患有LVEF轻度至中度降低（35-45%）的HF患者组成的小亚组中血运重建的一些积极作用所驱动，因此只能用于产生研究假设，数据并不能推广到更大的ICM患者群体中。
存活心肌评估在ICM患者管理中的作用仍不明确，因为现有的前瞻性研究未能显示出存活心肌评估指导下的血运重建有任何预后优势。
STICH试验
在STICH试验中，仅与药物治疗（MT）相比，没有发现CABG的心肌存活率和获益之间明显的相互作用，这与临床预后（交互作用P = 0.34）和血运重建后LVEF改善有关（MT +1.9% vs. CABG +2.5%；P = NS）。由于未使用最准确的成像方式，如心脏磁共振成像或正电子发射断层扫描（PET）来评估存活心肌，这种分析被认为是有限的。
PARR-2研究
PARR-2研究将430名ICM患者随机分配到标准治疗或PET引导下的血运重建，其中只有冬眠心肌负荷严重的患者才必须进行侵入性治疗，研究显示，两组患者的心脏死亡、MI或心脏住院等复合终点的比率相似 [相对风险（RR）0.82，95%CI：0.62-1.07；P= 0.15]。
当事后分析仅限于142名坚持PET建议的患者时，PET指导下的治疗比标准治疗有统计学名义上的预后获益（RR 0.73，95% CI 0.54-0.99；P= 0.042），尽管事件率差异主要由较软的心脏再住院终点驱动的，存活心肌评估指导治疗对死亡率没有影响。
血运重建策略的比较
在ICM中，心肌血运重建的作用在很大程度上依赖于旧数据和早期CABG手术，
冠状动脉手术研究登记显示，冠心病和严重左室收缩功能不全（EF≤35%）的患者，无任何缺血或心肌存活率的系统评估，如果仅进行药物治疗，预后不良（5年生存率：MT 54% vs. CABG血运重建 68%）。
然而，无论是否有HF，CAD患者的MT在药理学上仅限于硝酸盐和β受体阻滞剂。
此外，EF值降低（<35%）的患者数量很少（n=651）。
STICH的长期随访结果（中位随访时间：9.8年）为ICM患者血运重建的预后影响提供了更多的现代证据，该研究表明，与MT组相比，CABG组的全因死亡率低16%（P=0.02），
特别是在三支冠脉病变CAD或LV严重重构的患者（收缩末期容积指数>78.6 mL/m2或EF≤26.7%）。
由于早期观察到的CABG围手术期死亡率和卒中增加在大约2年后才被有益影响所抵消，许多人假设在具有合适的冠状动脉解剖结构的CAD患者中，PCI能提供更好的风险-效益平衡。
如前所述，目前的ESC指南在推荐ICM患者可以使用哪种血运重建策略方面相当宽松，并建议 '当可以预期完全血运重建时'，“考虑”PCI作为CABG的替代方案。
然而，因支架植入只解决判断为 '血流动力学意义 '的局灶性狭窄，而CABG使用导管绕过阻塞性和非阻塞性的易损斑块，这些斑块在未来会发生MI，所以PCI与“完全血运重建”的相关性很低。
决定CAD患者预后的关键因素是动脉粥样硬化的负荷，而非血流限制性病变的数量。
虽然在解剖学上CAD负担较轻的患者（即SYNTAX评分较低），以及不符合手术血运重建条件的患者（即手术目标不佳或严重的合并症），PCI可以替代CABG，但缺乏ICM中支持这种方法的前瞻性数据。
当代比较PCI和CABG的试验一般不包括只接受最佳MT治疗的对照人群，这给ICM患者最合适的治疗方案留下了很大的不确定性。
在最佳MT方面的最新进展，包括有效的HF和抗血栓方案，无疑改善了ICM患者的预后。
很容易推测，如果通过适当的试验评估，目前的最佳MT结果将与PCI血运重建效果相似，这在ISCHEMIA试验（主要是在没有HF的中高危患者）中，已经得到了明确的证明。
结论
ICM患者中，通过PCI血运重建来缓解缺血症状有一定理论合理性，但缺乏循证证据。
长期随访背景下，与ICM患者最佳MT相比，仅有证据表明CABG改善预后（但很大程度上与缺血和存活心肌评估改善预后无关）。
绝大多数关于ICM的指南建议，并非来自RCT证据，而是来自专家意见/共识。
通过缺血和存活心肌评估来指导ICM患者冠脉血运重建，目前证据并不支持。
对于没有CABG条件的ICM患者，没有前瞻性证据支持广泛选择PCI血运重建，应仔细重新评估其对硬终点的影响。
来源：
Myocardial revascularization in ischaemic cardiomyopathy: routine practice vs. Scientific evidence. Eur Heart J. 2022 Feb 3;43(5):387-390. doi: 10.1093/eurheartj/ehab680.
