【TFCC损伤：手腕不稳与尺侧疼痛的常见原因】

TFCC的结构与功能

如果说足部是稳定中兼具灵活，那么可以说手部就是灵活中兼具稳定。我们的双手不仅可以完成各种精细而复杂的动作，同时又能在支撑身体和拿起重物的过程中承担较大的重量。

手能兼具灵活与稳定，离不开腕关节和小臂的支持。

腕关节能够做屈曲与伸展、桡偏与尺偏，而小臂又能旋前和旋后，手部能精准地到达各个目标位置，正是通过这些运动的灵活组合实现的。

另一方面，在手持重物和支撑身体时，又需要小臂和腕关节具备相当的稳定能力。

小臂的桡骨和尺骨之间有骨间膜这一结构，正常情况下，手腕支撑受力时，负重的主要是远端更粗壮的桡骨。桡骨受力上移的过程中会拉紧骨间膜（因为其纤维排列是向下倾斜的），使小臂成为稳固的整体，并将张力传导至尺骨——在肘关节处主要承重的便是尺骨了。

然而，光靠骨间膜的稳定作用肯定是不够的。远端桡尺关节也必须是个稳定的整体，这样在受力时手腕才不会散架。同时，在前臂的旋转动作中，桡骨又需要围绕尺骨转动，而且二者之间还需要有轻微的滑动。另外，尺骨远端虽然承重不如桡骨多，但是也仍然需要发挥支撑和缓冲作用。

以上这些功能，就得靠TFCC（Triangular Fibrocartilage Complex）——三角纤维软骨复合体来实现了。

正是因为TFCC并非单一结构，而是包含了一系列韧带与纤维软骨关节盘的复合体，所以才能既稳定远端桡尺关节和缓冲远端尺骨的受力，同时能容许这些区域具有一定灵活性。

TFCC具体包括的结构有关节盘、半月板同系物、掌侧与背侧远端尺桡韧带、尺月韧带、尺三角韧带、尺侧腕伸肌腱鞘以及关节囊等。这些结构将远端的尺骨、桡骨以及腕骨牢牢稳定在一起。

TFCC的主体就是位于远端尺骨与腕骨（月骨、三角骨）之间的软骨盘，它呈三角形且双面凹，外周比重心更厚，附着于尺骨茎突基底部和桡骨远端内侧缘（此处经由较薄的透明软骨附着，因而更为薄弱）。

软骨盘的中央无血供，外周有部分血供，所以有一定愈合能力，这一点和膝关节的半月板类似。

TFCC损伤的症状表现

TFCC的主要作用为稳定远端桡尺关节、缓冲尺骨与腕骨之间的受力并允许这一区域有一定灵活性。如果TFCC中的某一或者某些结构发生损伤，那么它相应的功能也必然受到影响。

TFCC损伤的主要症状如下：

-手腕尺侧疼痛、肿胀，尤其会随运动和负重而加剧

-腕部（远端尺桡关节、尺骨与腕骨间）稳定性下降，比如手腕支撑、手拿重物做腕关节动作时能明显感觉到

-抓握、小臂旋转和手腕负重时引起疼痛且力量减弱，同时疼痛可进一步引起关节活动度受限

-手腕活动时有弹响。注意：偶尔出现的腕关节弹响是正常的，但TFCC引发的弹响会更加频繁，而且位置通常就在尺骨远端和腕骨之间

另外很重要的一点是，要区分某个损伤本身的症状以及伴随损伤和后续代偿的症状，而不要混为一谈。

比如说，TFCC损伤发生时，前臂肌群可能同时被拉伤，豌豆骨也可能出现失稳。或者TFCC损伤引起的腕部不稳可能会引起小臂肌群（如尺侧腕屈肌等）过度使用，因而出现肌筋膜疼痛症状。

另外，TFCC只是引起手腕尺侧疼痛和不稳的常见原因之一，并非唯一，有很多其他问题也会有相似表现，所以应当鉴别诊断，包括：

-尺骨撞击综合征

-尺侧腕伸肌肌腱炎

-尺侧腕屈肌钙化性肌腱炎

-勾骨勾骨折

-尺骨茎突骨折

-豌豆骨失稳

-豆三角关节炎

-腕部尺管综合征（见Guyon管综合征——手支撑&卧推时手掌外侧痛之常见原因）

-尺神经病变

损伤机制&风险因素

与其他运动损伤一样，TFCC损伤也可分为急性与慢性。

急性损伤主要发生于TFCC受到过大的扭转力、压力或拉力时，比如摔倒时手臂伸直撑地、拿重物时扭伤手腕以及暴力的纵向牵拉。

其中摔倒直臂撑地这一项是很多上肢急性损伤的常见机制，在康复医学中甚至对此专门有个术语——Falling On an Outstretched Hand，简写为FOOSH。很多损伤连锁反应都与FOOSH相关，后续有机会再拓展。

慢性损伤为长期过度使用引起的磨损。举铁、羽毛球、网球与高尔夫球等需要手腕大量负重的运动以及搬重物时手腕动作不当等因素。

慢性劳损在最初可能并不会引起明显症状，而且轻度损伤在休息之后可以恢复，但是当长久的损伤累积由量变引发质变，便会出现与急性损伤相似的症状。

TFCC损伤的分型目前采用最广泛的是Palmer在1989年提出的分类系统，即根据临床表现、影像学结果、病理解剖和生物力学等多方面数据来划分各个类型。

其中急性损伤被称为1型，且可继续划分为A-D 4种亚型。慢性损伤被称为2型，按关节盘的磨损程度以及其他结构受损情况分为A-E 5种亚型。

该分类系统主要目的是为手术治疗提供依据，仅凭损伤后的症状无法判断具体类型，因此在这里不再展开叙述。

那么，哪些情况会使TFCC损伤的风险更高？

其中很大一部分来自运动负荷，手腕长期支撑负重、手持重物或者反复大量的腕关节运动都更易磨损TFCC。例如力量训练、高尔夫球、网球等运动。

一些错误发力习惯（如上图与下图），例如支撑时受力没有通过腕关节中心、让远端桡骨主要承重，而是处于手腕的扭转、过度尺偏或桡偏等位置，从而使TFCC受力异常，增大磨损或损伤风险。

此外，一些结构排列上的异常也可能导致TFCC损伤风险更大。

正常情况下，腕关节处桡骨关节面会比尺骨关节面稍靠远端一些，如下图左。也正因为如此，远端桡骨为腕部主要负重结构。

如果尺骨关节面比桡骨更靠远端（大于2.5mm，称为正向尺骨变异），如上图中间，那么手腕承重时尺骨一侧受力会更大，因而损害TFCC的可能性也更高。先天的尺骨形态异常、桡骨骨折后变短等原因可引起此类情况。

反过来，如果是桡骨一侧太靠远端（上图右），则桡腕关节负重会增大、月骨缺血性坏死的风险会提升。

初步判断

结合症状表现、影像学检查和徒手测试可以综合判断，这里介绍几个简单的判断方法。

1. 小臂处于中立位，朝腕关节尺偏方向加压会引起手腕尺侧疼痛。

2. 腕关节位于伸展位支撑身体时引发手腕尺侧疼痛。

3. 手掌朝上（小臂旋后位）贴在桌子下方，尝试上抬时引起手腕尺侧疼痛且感觉手腕不稳——手相对于尺骨移动幅度过大。

4. 琴键征——手掌朝下放于桌面，尺骨头有异常的突出现象而且用手指按压会产生过大的摇晃。

5. 尺骨中央窝征（Fovea Sign）——按压豌豆骨、尺侧腕屈肌肌腱、尺骨掌侧和尺骨茎突之间的位置会引起疼痛。

注意，以上均为激惹测试，目的是为确定症状是否由TFCC损伤引起，可以选取其中几个来作为自我简单判断。操作时切勿用力过猛引起进一步损害，也不要重复过多次数。

——TFCC损伤的康复与预防请见下篇

END

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