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一、不同学者对SIS的观点 SIS（肩峰撞击综合征）的成因目前人们仍不清晰，不同研究者们根据自己的成果提出了不同的想法和假说： （1）最早Neer[1]与Bigliani提出的撞击学说，认为，由于肩峰形态的因素、运动中的肱骨与肩峰的碰撞是引起SIS的直接原因。 （2）有作者认为，肩袖自身的退行性病变是SIS的主要原发因素，而肩峰形态的改变只是继发性变化。 （3）Harry[2]等人通过研究RI（冈上肌、肩胛下肌之间的囊状结构）发现其对肩关节被动稳定很重要，思考该区域损伤可能导致SIS。 （4）KIBLER W B[3]等人总结临床治疗经验，提出了“肩胛动力障碍（Scapular Dysfunction，SD）”，指肩胛骨静态、动态位置或运动模式异常。肩胛骨的运动异常很大程度上会造成运动时肩峰下间隙减少，引发SIS。 二、肩胛动力障碍 1. 肩带的运动轴｜PROFILE 由于上肢的运动非常复杂，涉及到多关节多肌肉的协同运动。而肩带的关节多、运动复杂，为方便描述、研究、量化肩带的运动，研究者们对肩带的运动进行了总结和分类，大致可分为如下几种[4]： A：上下回旋（Downward-upward rotation）：围绕肩胛骨某一矢状轴旋转。 B：前后倾（Anterior-posterior tilting）：围绕位于肩胛冈的旋转轴旋转，后倾：下角向前、上侧缘向后的运动。 C：内外旋（Internal-external rotation）：围绕某一斜垂直轴旋转，内旋：内侧缘远离脊柱。  D：前伸后缩（clavicle protraction-retraction）：围绕胸锁关节垂直轴旋转。 E：上提下降（Clavicle depression-elevation）：围绕胸锁关节矢状轴旋转。  2. 肩带的正常位置｜PROFILE Marie-Martine等人利用电磁表面追踪技术对健康人的肩胛活动进行了测量，他们分别测量了健康受试者在正常站立位置时、肩胛面内外展90°时的肩胛骨运动学数据[5]如下图所示： （1）正常站立位置下 - 肩胛骨包含了：30-40°的内旋、10°左右的前倾、5°左右的上回旋 - 锁骨包含了：10-20°的后缩、0-10°的上提 （2）肩胛面外展至90°时 - 肩胛骨包含了：40-50°的内旋（增加10°）、5-15°的后倾（增加20°后倾）、20-30°上回旋（增加了20°） - 锁骨包含了：20°左右的后缩（增加了5-10°）、5-15°的上提（增加了5°）、20°左右的后回旋（增加了20°）  说明健康人的肩胛骨在运动时是符合一定的运动模式的。 3. SD与SIS｜PROFILE 肩胛功能障碍（SD）不是单一损伤或特定肌骨系统疾病 ，而是一组与盂肱关节成角、肩锁关节张力、肩峰下间隙、肩周肌肉活动和肱骨位置与运动的改变有关的异常运动表现。 肩部问题大多伴随着肩胛功能障碍，许多学者对有肩部问题的患者进行了调查，调查结果如下图所示[6]：  如上图，对前人的研究结果进行了总结回顾，主要对于SIS患者的肩胛骨上回旋、后倾、上提、内旋指标与普通人进行比较，结果显示撞击组与对照组相比： - 上回旋：大部分研究表明减少。 - 后倾：大部分研究表明减少。 - 内旋：部分研究表明增加。 - 上提：增加。 造成SD的原因有：神经性、骨性、关节性因素，还有最为常见的软组织问题。我们暂且先从生物力的角度分析，出现上述不正常肩胛运动模式的成因：肌力的不平衡、肌肉僵硬、肌肉激活受到抑制、关节囊挛缩等原因，总结出如下表格：  以上原因均可以导致肩峰下间隙减小，导致磨损的产生、肩袖慢性急性损伤。 4. SD的评估分型｜PROFILE Kibler按照临床经验将肩胛骨动力障碍（SD)的症状分为四型[7]： - Ⅰ型：肩胛骨内侧下部向背侧突起。 - Ⅱ型：肩胛骨内侧缘全部向背侧突起。 - Ⅲ型：肩胛骨内侧缘上部过度上移。 - Ⅳ型：两侧肩胛骨位置、运动对称。  上图是在临床中常常用的定性判断标准，其他方法还包括：视诊、触诊、徒手肌力测试等进行症状的评判。 在科研中，研究者的定量评估通常采用：电磁式、机械式、电光式肩胛骨运动捕捉系统结合表面肌电，对技术、仪器、条件使用要求较高。 5. 肩胛相关肌肉的异常｜PROFILE 肩胛提肌缩短会导致头前伸和圆肩等异常姿势的出现，这会改变肩胛骨的正常位置，使得肩胛骨上旋减少 [8]。 有人研究了有SIS的运动员的斜方肌激活情况，发现撞击组的斜方肌中、下部激活时间较长，激活顺序与正常组比较有差异[9]。 BORSTAD JD [10]等人研究了胸小肌长度对肩胛骨运动的影响，发现胸小肌较短的人肩胛骨运动与SIS患者的肩胛骨表现出的运动模式相似，提示胸小肌适应性缩短可能会增加患SIS的风险。 目前研究发现在很多的肩关节疾病中都存在肩胛骨动力障碍，但对于其在这些疾病中的作用并不明确。下次我们将具体讨论肩胛骨相关肌肉与SIS的具体联系和实验的相关问题。 参考文献 [1] S.Terry Canale,James H Beaty 著，王岩，唐佩福，张建中，译.坎贝尔骨科手术学[M]，第11版.北京：人民军医出版社，2011：2044-2047 [2] D.T.HARRYMAN.2ND, J.A.SIDLES, S.L.HARRIS, et al. The role of therotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder.[J].The Journal of Bone & Joint Surgery,1992(1). [3]KIBLER W B, SCIASCIA A, MCMULLEN J. Clinical Ortho‐paedic Rehabilitation: A Team Approach [M]. Elsevier, 2018:174-180. [4]MARIE-MARTINE LEFÈVRE-COLAU, CHRISTELLE NGUYEN, CLEMENCE PALAZZO, et al. Recent advances in kinematics of the shoulder complex in healthy people[J]. Annals of physical and rehabilitation medicine,2018(1). DOI:10.1016/j.rehab.2017.09.001. [5] UDEWIG PM, PHADKE V, BRAMAN JP. Motion of the shoulder complexduring multiplanar humeral elevation.[J]. The Journal of Bone and JointSurgery. American Volume,2009(2). DOI:10.2106/JBJS.G.01483 [6]LUDEWIG PM, REYNOLDS JE. The association of scapular kinematics andglenohumeral joint pathologies.[J]. The journal of orthopaedicand sports physical therapy,2009(2). [7] Kibler WB, Uhl TL, Maddux JQ, et al. Qualitative clinicalevaluation of scapular dysfunction. A reliability study[J].Shoulder Elbow Surg, 2002, 11:550—556. [8]JEONG H J, CYNN H S, YI C H, et al. Stretching positioncan affect levator scapular muscle activity, length, and cervicalrange of motion in people with a shortened levator scapulae [J].Phys Ther Sport, 2017, 26: 13-19. [9]COOLS AM, WITVROUW EE, DECLERCQ GA, et al. Scapular muscle recruitmentpatterns: trapezius muscle latency with and without impingement symptoms.[J].American Journal of Sports Medicine,2003(4). [10]BORSTAD JD, LUDEWIG PM. The effect of long versus short pectoralisminor resting length on scapular kinematics in healthy individuals.[J]. Thejournal of orthopaedic and sports physical therapy,2005(4). |
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