气管切开适应症和时机

气管切开适应症和时机

温州市中心医院重症医学科 尤荣开（译）

气管切开术是重症监护病房最常用的手术之一。其优点包括患者的舒适性、安全性、便于沟通，以及更便于口腔和气道护理；缩短入住ICU时间、机械通气天数和住院时间。但有早期和晚期的手术风险。何时做气管切开术的时机必须个体化，一旦确定需要延长人工气道，就应考虑进行气管切开术。一般来说，这个决定可以在第7～10天内做出。气管切开可以在床旁进行，目前一般常用经皮快速气管切开术，手术并发症低。

关键词：气管切开术、急性呼吸衰竭、机械通气、脱机、人工气道。

一、引言

危重症治疗进展和技术改进使得需要长时间的人工气道和机械通气支持患者成倍增加^[1]。这些患者中有许多人将受益于长期的人工气道支持计划，并最终脱离机械通气^[2,3]。治疗因慢性阻塞性肺疾病恶化和充血性心力衰竭引起的呼吸衰竭，无人工气道，采用无创通气，部分患者往往是成功的，避免了有创气道支持^[4]。一些患者，无创通气耐受性良好，且死亡率低于有创通气^[5]。早期拔管至无创通气作为脱机策略的一部分，已被建议作为避免延长插管的一种方法，但这种方法并不总是成功的^[6]。尽管无创通气取得了进展，但大多数呼吸衰竭患者仍需要需要插管，进行有创通气，而是否（以及何时）进行气管切开术的问题悬而未决。经口插管和气管切开术的优缺点比较见表1^[7-13]。

表1 经口插管与气管造口术的比较

经口插管优点	气管造口术优点
初始人工气道建立，简单而快捷 避免手术早期并发症 创口出血 气管后壁损伤 气压伤 降低初始成本（只考虑安置，不考虑维护成本） 避免手术晚期并发症 伤口感染 喉神经损伤 造口狭窄	如果脱位（在窦道形成后），易于重新插入 维护技术较少 喉部损伤较轻 喉狭窄较少     声带受损较少 容易吸痰 气管导管梗阻发生率低 减少口腔损伤（舌、牙齿、上颚） 改善患者舒适度[7] 减少镇静/镇痛需要 更好的口腔卫生 改善沟通能力 改善唇读 允许说话阀 保存声门能力 减少误吸风险 降低呼吸机相关肺炎的发生率 更好的保存吞咽，这允许早期口服喂养[8-13] 降低气流阻力 减少导管死腔 减少自主呼吸功 更快速脱离机械通气

二、何时气切

行气管切开术的决定应该个体化，根据患者的愿望、预期的恢复过程、继续经口插管的风险和气管切开术的手术风险等进行综合考虑。

气管切开术的适应症：

①上呼吸道阻塞未缓解；

②需要延长机械通气；

③气道保护；

④需要气道通路清除分泌物；

⑤保证患者的舒适度；

⑥便于口腔护理；

⑦提高患者的安全。

重症病房气管切开术通常是在经口气管插管情况下进行。然而，为了保证生命安全，紧急情况进行气管切开手术，通常采用环甲膜切开术，紧急放置气管导管，保证患者供氧，以防止死亡。在紧急情况下进行气管造口术是耗时、困难的，而且往往结果较差，环甲膜切开术通常是首选。最近，经皮扩张气管切开术在这些紧急情况下也可以进行；然而，所有紧急情况下使用经皮扩张气管切开术还为时过早^[14]。

需求的增加，加上重症医疗资源匮乏，导致将部分稳定的患者放到ICU之外治疗。在非ICU环境中，气道的安全至关重要，在那里，精通气道管理和插管的人员少。气管切开术比经口插管更安全，也许这种气管切开术观念可能是不正确的。在一项对在ICU接受插管和气管切开术护理的患者的研究中，气管切开术患者的气道问题的发生率是10倍^[15]。本报告中更令人关注的是，在接受气管切开术的患者中，这些气道护理问题的重要性更大，护理不当会造成患者一系列并发症，包括死亡。气管造口术的患者脱管再插管，只要造口窦道形成，再插管更为方便与安全^[16]。新的、更简单、更安全的床边气管切开术方法已经变得普遍，也有助于在治疗过程的早期进行气管切开术。

三、气切时机

气管切开术的时机近年来发生了变化。20世纪80年代，气管切开术是在经口插管第21天之前进行的，则被认为是“早期”的。然而，在耳鼻喉科文献中，建议在插管后3天内实施气管切开术，以保护喉部免受插管损伤。这一建议是基于视觉观察到的喉部和声带的黏膜损伤在3～7天内最大。如果在几天内从喉部取出导管，这些损伤的可以完全愈合^[17]。如果继续经口插管，导管的放置时间超过1周，视觉评估的损伤进展，疤痕形成，功能异常（声音改变）发生的频率越来越高^[18]。这些观察结果发生在用于气管内插管(ETTs)的材料对组织的毒性相对强，组织相容性较差的情况下。危重患者经口插管3周的时间限制是基于如果ETT时间超过一个月，风险比（喉风险与手术气管切开术风险）过高。但到目前为止，几乎没有什么有用的客观的信息来支持这一观点。许多早期报告有并发症的患者病情严重，需要高水平的通气支持，以至于人们认为送往手术室和气管切开术将导致死亡率增高。

由毒性较小的塑料制成的新型ETT可能对上呼吸道和喉部的损害较小，而且不太可能像旧的管子那样造成严重的伤害。由于儿童时期气管的生长，儿童手术气管切开术的长期气道后果比成人更重要^[19-21]。儿童经口插管的持续时间通常比成人要长得多，而不是使他们面临气管切开术的严重风险。儿童长期经口插管的结果似乎没有重要的长期气道并发症后果。

随着对ICU床位需求的增加、上述临床变化以及ETT新型材料应用，气管切开术在气道损害和通气衰竭治疗过程中有一定的优势。除了认为床边气管切开术的风险较低外，对患者舒适度、患者安全、沟通和进食能力以及呼吸机相关肺炎(VAP)发生率的有益影响是该方法的另一个论据^[22,23]。虽然这些说法无疑是正确的，但支持这些优点的数据通常有限。

四、气管造口术的风险

为了做出知情的决定，必须准确确定急性手术和手术的长期风险，以及那些影响和改变这些风险的患者因素。这些在目前的气管切开术技术中还没有得到很好的研究。本文详细比较了传统气切和经皮气管切开术的并发症。除了出血、气道损伤和感染的急性风险外，手术风险还包括气管造口部位发生气管狭窄。这种并发症的发生率和后果在危重症患者中尚未得到很好的研究。较新的经皮手术可能有较低的造口狭窄的发生率，但早期死亡率实际上可能比传统气切更多^[24]。虽然气管切开术是一种非常常见的手术，但关于其风险和益处的系统信息却很少^[25]。

五、机械通气下气切与脱机

气管切开术的优点之一是便于脱离机械通气^[22]。一些经口气管插管对拔管没有希望的患者，在气管切开术后偶尔会很快脱离机械通气。这可能是由于气切后呼吸阻力减少、死腔量减少、气道分泌物容易清除、改善患者的舒适度、镇静剂需要量更少等等。然而，尚未对这一问题进行前瞻性、系统的研究。气管切开术的患者可能会脱机得更快，因为ETT的患者“需要”呼吸机附加力度增加，而气切患者则不需要。一种未经证实的观点认为，ETT患者的呼吸功(WOB)增加，处于可以脱机边缘患者无法承受这种附加功，即使是经验丰富的临床医生中也是如此认为^[26]。Nathans等人研究了各种克服呼吸机回路施加的WOB的技术，发现拔管后的WOB(1.04J/L)明显高于T管经口气管插管自发呼吸时(0.74J/L)。7例研究患者中有6例在成功拔管后出现WOB增加^[27]。即使是优秀的临床医生也往往无法预测患者何时依赖于机械通气。例如，当试图识别需要“脱机”的患者时（进入比较脱机方法的临床试验）时，多达50%的患者被认为是呼吸机依赖的，但当给予自发性呼吸试验时，通过了该试验^[28,29]。通过人工气道呼吸，过度担忧WOB，忘记了气管切开时，那些需要机械支持而是通过ETT呼吸的患者，气切后可以立即脱机。似乎只是通过改变插管方法就“脱机”了。

如上所述，与较长的ETT相比，通过较短的气管造口管进行呼吸的机械因素可能会减少WOB并促进脱机。这些因素在最近发表的一篇关于呼吸治疗的文章中进行了详细的分析^[30]。他们不太可能解释为什么患者在气管切开术后似乎脱机得更快。

六、呼吸机相关肺炎

气管切开术相对于经口插管的另一个优点是预防VAP。VAP的主要病因是口腔分泌物吸入，然后通过气管套囊外，进入肺部。由于气管造口术可维持声门的关闭能力，早期气管切开术可预防或降低VAP的发生率^[31]。早期的报道表明，气管切开术实际上可能比经口插管导致更高的肺炎发病率^[32,33]。最近的研究表明，要么对VAP没有影响，要么在气管切开术后可能VAP的发生率有所减少^[34]。

虽然不是一项前瞻性试验，但Barret等人^[35]的一项报告表明，在烧伤儿童中，在第10天前接受气管切开术的儿童，肺部感染发生率低于后来接受气管切开术或从未接受气管切开术的儿童。评估这一问题的一个困难是，大多数接受气管切开术的患者也已经经口插管较长一段时间。将VAP与经口插管和VAP的风险分开，以及气管切开术对VAP的保护，需要研究这两个问题。在这方面没有明确的证据报道；然而，趋势似乎是早期气管切开术降低了VAP晚期的发生率。要解决这个问题，就需要对大量的患者进行研究，比如一个登记处^[36]。

七、结论

近年来，床边经皮气切的好处，使得气管切开术在危重病程的早期常规进行。一旦发现需要延长气道支持，就应立即进行气管造口术。不能在7～10天内脱机的呼吸衰竭患者，可以进行气管切开术^[37]。大多数需要插管超过5天的严重损伤的创伤患者，将需要气道支持，这时早期气管切开术将受益。幕上颅内出血的患者在3～5天内未醒来，如果他们存活，需要气管切开^[15，3,8]。延迟气管切开术与较长住院时间和更多的肺炎有关。气切带来患者的舒适性和提高沟通能力的优势不应被低估，因为这是进行气管切开术的重要价值。气切是还应考虑患者和家庭的目标以及其他医疗问题，气切时机应个体化。

参考文献

1.Vallverdu I，Mancebo J.Approach to patients who fail initial weaning trials.Respir Care Clin N Am 2000；6(3):365-384.

2.Gracey DR.Options for long-term ventilatory support.Clin Chest Med 1997；18(3):563-576.

3.Scheinhorn DJ，Chao DC，Stearn-Hassenpflug M.Approach to patients with long-term weaning failure.Respir Care Clin N Am 2000；6(3):437-461.

4.Girault C，Briel A，Hellot MF，Tamion F，Woinet D，Leroy J，Bon marchand G.Noninvasive mechanical ventilation in clinical practice: a 2-year experience in a medical intensive care unit.Crit Care Med 2003；31(2):552-529.

5.Esteban A，Frutos F，Tobin MJ，Alia I，Solsona JF，Valverdu I，et al.A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation.N Engl J Med 1995；332(6):345-350.

6.Keenan SP，Powers C，McCormack DG，Block G.Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial.JAMA 2002；287(24):3238-3244.

7.Astrachan DI，Kirchner JC，Goodwin WJ Jr.Prolonged intubation vs.tracheotomy: complications，practical and psychological considerations.Laryngoscope 1988 98(11):1165-1169.

8.Elpern EH，Scott MG，Petro L，Ries MH.Pulmonary aspiration in mechanically ventilated patients with tracheostomies.Chest 1994；105(2):563-566.

9.Sasaki CT，Suzuki M，Horiuchi M，Kirchner J.The effect of tracheostomy on the laryngeal closure reflex.Laryngoscope 1977；87(9 Pt 1):1428-1433.

10.Nash M.Swallowing problems in the tracheotomized patient.Otolaryngol Clin North Am 1988；21:701-709.

11.Devita MA，Spierer-Rundback MS.Swallowing disorders in patients with prolonged intubation or tracheostomy tubes.Crit Care Med 1990；18(12):1328-1332.

12.Tolep K，Getch CL，Criner GJ.Swallowing dysfunction in patients receiving prolonged mechanical ventilation.Chest 1996；109(1)；167-172.

13.Logemann JA.Role of the modified barium swallow in management of patients with dysphagia.Otolaryngol Head Neck Surg 1997；116(3):335-338.

14.Ben-Nun A，Altman E，Best LA.Emergency percutaneous tracheostomy in trauma patients: an early experience.Ann Thorac Surg 2004；77(3):1045-1047.

15.Kapadia FN，Bajan KB，Raje KV.Airway accidents in intubated intensive care unit patients: an epidemiological study.Crit Care Med 2000；28(3):659-664.

16.Sims CA，Berger DL.Airway risk in hospitalized trauma patients with cervical injuries requiring halo fixation.Ann Surg 2002；235(2):280-284.

17.Colice GL.Resolution of laryngeal injury following translaryngeal intubation.Am Rev Respir Dis 1992；145(2 Pt 1):361-364.

18.Whited RE.A prospective study of laryngotracheal sequelae in longterm intubation.Laryngoscope 1984；94(3):367-377.

19.Dubey SP，Garap JP.Paediatric tracheostomy: an analysis of 40 cases.J Laryngol Otol 1999；113(7):645-651.

20.Carron JD，Derkay CS，Strope GL，Nosonchuk JE，Darrow DH.Pediatric tracheotomies: changing indications and outcomes.Laryngoscope 2000；110(7):1099-1104.

21.Simma B，Spehler D，Burger R，Uehlinger J，Ghelfi D，Dangel P，et al.Tracheostomy in children.Eur J Pediatr 1994；153(4):291-296.

22.Koh WY，Lew TW，Chin NM，Wong MF.Tracheostomy in a neurointensive care setting: indications and timing.Anaesth Intensive Care 1997；25(4):365-368.

23.Rajjoub S，Shultz JS，Lenkey AA，Zyznewsky WA，Gryskevich CL.Tracheostomy can make a difference in recurrent respiratory failure secondary to olivopontocerebellar atrophy.W V Med J 1996；92(3):140-141.

24.Bowen CP，Whitney LR，Truwit JD，Durbin CG，Moore MM.Comparison of safety and cost of percutaneous versus surgical tracheostomy.Am Surg 2001；67(1):54-60.

25.Dulguerov P，Gysin C，Perneger TV，Chevrolet JC.Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis Crit Care Med 1999；27(8):1617-1725.

26.Brochard L，Rua F，Lorino H，Lemaire F，Harf A.Inspiratory pressure support compensates for the additional work of breathing caused by the endotracheal tube.Anesthesiology 1991；75(5):739-745.

27.Nathan SD，Ishaaya AM，Koerner SK，Belman MJ.Prediction of minimal pressure support during weaning from mechanical ventilation.Chest 1993；103(4):1215-1219.

28.Brochard L，Rauss A，Benito S，Conti G，Mancebo J，Rekik N，et al.Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med 1994；150(4):896-903.

29.Vitacca M，Vianello A，Colombo D，Clini E，Porta R，Bianchi L，et al.Comparison of two methods for weaning patients with chronic obstructive pulmonary disease requiring mechanical ventilation for more than 15 days.Am J Respir Crit Care Med，2001；164(2):225-230.

30.Jaeger JM，Littlewood KA，Durbin CG Jr.The role of tracheostomy in weaning from mechanical ventilation.Respir Care，2002；47(4): 469-480.

31.Kollef MH.The prevention of ventilator-associated pneumonia.N Engl J Med，1999；340(8):627-634.

32.Bryant LR，Trinkle JK，Mobin-Uddin K，Baker J，Griffen WO Jr.Bacterial colonization profile with tracheal intubation and mechanical ventilation.Arch Surg，1972；104(5):647-651.

33.El-Naggar M，Sadagopan S，Levine H，Kantor H，Collins VJ.Factors influencing choice between tracheostomy and prolonged translaryngeal intubation in acute respiratory failure: a prospective study.Anesth Analg，1976；55(2):195-201.

34.Kollef MH，Ahrens TS，Shannon W.Clinical predictors and outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive care unit.Crit Care Med，1999；27(9):1714-1720.

35.Barret JP，Desai MH，Herndon DN.Effects of tracheostomies on infection and airway complications in pediatric burn patients.Burns，2000；26(2):190-193.

36.Durbin CG Jr.Questions answered about tracheostomy timing? Crit Care Med，1999；27(9):2024-2025.

37.Kane TD，Rodriguez JL，Luchette FA.Early versus late tracheostomy in the trauma patient.Respir Care Clin N Am，1997；3(1):1-20.

38.Major KM，Hui T，Wilson MT，Gaon MD，Shabot MM，Margulies DR.Objective indications for early tracheostomy after blunt head trauma.Am J Surg，2003；186(6):615-619.