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第280条 太阴为病，脉弱，其⼈续⾃便利，设当⾏⼤黄芍药者，宜减之，以其⼈胃⽓弱，易动故也。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 腹满痛者，太阴病也。脉弱，其⼈续⾃便利，则邪虽在⾥，未成⼤实。欲与⼤黄、芍药攻满痛者，宜少与之，以胃⽓尚弱，易为动利也。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 【注】 太阴为病，必腹满⽽痛，治之之法，当以脉消息之。若其⼈脉弱，则其中不实，虽不转⽓下趋少腹，然必续⾃便利。设当⾏⼤黄、芍药者，宜减之，以胃⽓弱难堪峻攻，其便易动故也。由此推之，可知⼤便者，不论在阴在阳，凡脉弱皆不可轻下也。 【集注】 程知⽈：此⾔太阴脉弱，恐续⾃利，虽有腹痛，不宜⽤攻，与建中汤相发明也。 喻昌⽈：此段叮咛与阳明篇中互相发明。阳明⽈：不转⽮⽓，⽈：先后溏，⽈：未定成，皆是恐伤太阴脾⽓。此太阴证⽽脉弱，恐续⾃利，虽有腹痛，减⽤⼤黄芍药，⼜是恐伤阳明胃⽓也。 汪琥⽈：或问⼤黄能伤胃⽓，故宜减芍药能调脾阴，何以亦减之？答⽈：脉弱则⽓馁不充，仲景以温⽢之药能⽣⽓，芍药之味酸寒，虽不若⼤黄之峻，要⾮⽓弱者所宜多⽤，故亦减之。 清·柯琴《伤寒来苏集》 太阴脉本弱，胃弱则脾病，此内因也。若因于外感，其脉或但浮，或浮缓，是阴病见阳脉矣。下利为太阴本证。⾃利因脾实者，腐秽尽则愈；⾃利因藏寒者，四逆辈温之则愈。若⾃利因太阳误下者，则腹满时痛，当加芍药；⽽⼤实痛者，当加⼤黄矣。此下后脉弱，胃⽓亦弱矣。⼩其制⽽与之，动其易动，合乎通因通⽤之法。 ⼤黄泻胃，是阳明⾎分下药；芍药泻脾，是太阴⽓分下药。下利腹痛，热邪为患，宜芍药下之。下利腹痛为阴寒者，⾮芍药所宜矣。仲景于此，芍药与⼤黄并提，勿草草看过。 清·黄元御《伤寒悬解》 太阴为病，其脉软弱，其⼈当续⾃便利。设腹满时痛，以⾄⼤实，当⾏芍药、⼤黄者，宜稍减之。以其⼈太阴既病，胃⽓必弱，易于伤动故也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 病⾄脉弱，则⾎分中热度已低。芍药苦泄，能达⾎分之瘀，若脉道不充，按之⽽见虚弱，则⾎分不能胜芍药之疏泄，故于当⽤桂枝汤之证，芍药当减其分两。设其⼈续⾃便利，则太阴之湿，便当从⾃利⽽解，间亦有宿⾷未尽，腹中满痛，当⽤⼤黄者，分剂亦当从减。所以然者，以肠中本⾃通利，不似⼤实满者之难于见功，必得重⽤⼤黄。仲师⾔：「胃⽓弱，易动。」亦谓肠中通⽽宿⾷易去，原⾮有深意存乎其间，指桂枝加⼤黄证⾔之，⾮指倍芍药证⾔之也。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 这⼀条应结合上⽂，论述脾胃⽓弱当慎⽤寒凉药物。 ⼀是桂枝加⼤黄汤，此⽅治疗太阴病应注意，太阴病与阳明病脉沉实不同。其⼈续⾃便利是⼤便不秘结，⽐较畅利。假设因其腹满、腹疼、脉弱，⽤⼤黄、芍药，宜减之。后世注家对减什么药众说纷纭：成⽆⼰认为⼤黄、芍药的分量应减少；有很多观点认为还是应该有⼤黄，只是⼤黄量宜减轻。我个⼈认为宜减之是针对加⼤黄⽽⾔。因为上⼀条⽂说：太阳病，医反下之，因⽽腹满时痛者，属于太阴，桂枝加芍药汤主之。第⼀个⽅⼦加芍药，第⼆个⽅⼦加⼤黄，第三个说宜减之，我认为是减⼤黄。若这⼈有脉弱，其⼈续⾃便利，和前⾯说桂枝加⼤黄汤的⼤便不利不同。已经⼤便利了，虽然腹满疼痛，但宜减之，减⼤黄，⽤桂枝加芍药汤就⾏了。因此，我个⼈认为是减⼤黄，⽽不是减量以服之。因为桂枝、芍药、⽣姜、⼤枣、炙⽢草对胃⽓⽆⼤碍，⼤黄是可荡涤脏腑，推陈出新之药，若加⼊⼤黄，胃⽓易动故也，所以宜减⼤黄，⽤桂枝加芍药汤治腹满疼痛。仲景告诉我们，⼤黄是在⼤实、⼤满、⼤便不利的情况下⽤，若⽆这些情况，就应⽤桂枝加芍药汤，⽽不要⽤⼤黄了。 太阴病篇九条，主要讲寒湿。经证太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，宜桂枝汤，⽽且多为好理解；湿热为病暴烦下利⽇⼗余⾏，必⾃⽌，也好理解；难在⾮寒⾮热，⽽属于脾本⾝⽓⾎不和所致的腹满时痛，很多注家对此都没搞清楚。这是太阴脾本⾝⽓⾎不和的问题，它的发展有两⽅⾯，虚的⽤⼩建中汤，实的加⼤黄汤，不虚不实的才⽤桂枝加芍药汤。腹胀满，有时疼痛，病理是太阴⽓⾎不和，且与肝有关。脾病可影响肝，肝病也可影响脾。据我在临床观察，这脉应为弦脉，⽽且多为弦细之脉。 对于桂枝加芍药汤，各注家意见不⼀致，对病理、疗法认识不⾜。在太阳病时说到桂枝汤可调和营卫、调和⽓⾎、调和阴阳、调和脾胃。桂枝汤优于⿇黄汤，就在于它既治外感⼜治杂病，是群⽅之冠，可调和阴阳，调和脾胃，对太阴病腹满时痛的证候⽤桂枝加芍药汤就好理解了。太阴病就是脾病，实际上是虚性脾胃之病。实性的燥热成实的脾胃病，实在阳明；虚寒性的为太阴病，虚在太阴。脾胃相表⾥，其发病互相影响。因此，仲景在太阴病篇⾥以虚寒下利为主，腹满时痛，⾃利益甚，时腹⾃痛，这是太阴病的提纲证。如果属于太阴本⾝阴阳⽓⾎不和的腹满时痛，它既不是虚寒，也不是燥实，四逆辈、承⽓辈均不可⽤，因⽽⽴有桂枝加芍药汤。 桂枝汤加味⽅有桂枝加桂汤治奔豚⽓，桂枝加成五两为治⽓上冲之奔豚⽓；有桂枝加芍药⽣姜各⼀两⼈参三两新加汤，桂枝加⽣姜是增强外散之⼒，《⾦匮要略》中有黄芪五物汤，为桂枝汤减⽢草倍⽣姜加黄芪。为什么⽣姜量要加⼤？因为⽣姜可助桂枝⾏⾛于体表，桂枝加上⽣姜，其功往外⾛；若桂枝汤加桂枝，⽓可往下⾛。桂枝汤中芍药量加⼤，起往⾥⾛的作⽤，主要是调和脾胃、调和肝脾。 太阴病⽓⾎不调的腹满时痛，既没有明显寒象，也没有明显热象，⽤凉药或热药均不好，应该⽤桂枝加芍药汤。如果中⽓虚，加饴糖为⼩建中汤；对如果外搏阳明，⼤实痛，加⼤黄这是⼀个问题的两个⽅⾯。桂枝加芍药汤本⾝是⼀个调和脾胃阴阳⽓⾎的⽅⼦。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 它就怕你拿上⾯那个来治太阴病，见到腹满时痛你就⽤那个桂枝加芍药汤，是不⾏的。它要是真正的太阴病啊，这脉⼀定是弱的，这个弱也挺概括，总之它就是虚弱之脉了，脉沉微呀、沉弱呀，都属于脉弱之类的。其⼈续⾃便利，前头说这个⾃利益甚类的太阴病，它继续⾃下利，你也看到这个腹满时痛了，假设这个腹满时痛像着前头那个样⼦，⽽可以⽤这个芍药、⼤黄，你可不要⽤。「宜减之」，不是减量，是不要⽤。 什么道理呢？真正要⾥头有寒到那个份上，这个胃也⼀定虚，要是胃⽓弱，这种苦寒药呀搁上就是下利不⽌，易动故也。所以这⼀段正是给上⼀段说明，让你对照着看，所以上边那⼀段并不是属于太阴。 王付【释疑解惑】 |
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