这是个爆款平滑肌肿瘤，你想到了吗？

COREONEPATH

临

床

病

史

患者33岁女性

彩超发现子宫多发肌瘤

行开腹子宫肌瘤剥除

HE切片

超低倍镜，组织颜色偏蓝，预示细胞密度比较高~

中倍镜下，肿瘤细胞的数量果然很多，可见薄壁的鹿角状血管

细胞异型性很大，“平滑肌肉瘤”悄然进入鉴别诊断，但这例没有肿瘤性坏死，核分裂也很难找到

细胞非常异型的时候，真正的核分裂像确实难辨。上图是好不容易找到的一个。

红核仁也很突出，还有核仁周空晕；

此外，还有细胞内/外的嗜酸性小球（红圈内，其实图里还有很多嗜酸性小球）

根据HE，大家的诊断倾向

结果很一致呀~

免疫组化切片

2SC：除了那些嗜酸性小球有弱弱的着色，整体染色不甚理想（理想的2SC是弥漫块状的胞质和核都强着色）

我们的最终诊断

伴有奇异核的FH（延胡索酸水合酶）缺失的平滑肌瘤，建议进一步基因检测除外遗传性平滑肌瘤肾癌综合征。

简单的经验分享

01

FH缺失型平滑肌瘤 · 形态学

• 形态多样，呈现：上皮样~梭形的谱系，肿瘤细胞束状或结节状排列，有薄壁的鹿角样血管。

• 核圆形~卵圆形，核仁大而突出，有核仁周空晕，胞质内外都可见到嗜酸性小球。

鹿角状分支血管。FH缺失型平滑肌瘤和伴奇异核的平滑肌瘤具有重叠的形态学表现。根据多因素分析，只有“鹿角样血管”是有统计学意义的特征。

Surgical pathology clinics. 2019;12:397

核仁大而突出，有核仁周空晕和细胞内嗜酸性包涵体。

Surgical pathology clinics. 2019;12:397

“肺水肿”样的水肿。被水肿液分割的梭形细胞长得像肺泡腔。据说这是比较常见的表现，至少局灶会见到。

Surgical pathology clinics. 2019;12:397

• 细胞密度不等，核异型程度不一：可以出现多核细胞和奇异核细胞（比如本例）。

• 有丝分裂活性一般较低：1-4个/10HPF。

• 无法通过形态学判断是FH的胚系突变还是体细胞突变。

• 有极个别FH缺失的子宫平滑肌肉瘤病例。但，FH缺失型平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的关系现不明确。

FH缺失型平滑肌瘤的一些形态特点可以和FH缺失型肾细胞癌一起记忆：

FH缺失型肾细胞癌的典型细胞形态：嗜酸性（病毒包涵体样）巨核仁伴核仁周空晕。

Am J Surg Pathol 2020;44:98

：

FH缺失型肾细胞癌有大的胞质内透明空泡。

Am J Surg Pathol 2020;44:98

之前有过

02

免疫组化 · FH & 2SC

• 正常的平滑肌，FH是阳性的：细胞质和线粒体弥漫强染色（点状 & 颗粒状）。FH缺失者完全不着色。

• 一些FH错义突变能产生无功能、但能被IHC识别的FH蛋白。所以，阳性的FH免疫组化结果不能排除FH基因突变（不能排除FH缺失型肿瘤）。

• FH（延胡索酸水合酶）基因缺失使其底物延胡索酸堆积，后者能与半胱氨酸残基反应，在生理条件下产生2-琥珀酸-半胱氨酸（2SC, 2-succino-cysteine）。所以，FH缺失型肿瘤中，2SC阳性。

FH缺失型平滑肌瘤的2SC染色，该患者FH体细胞双缺失。

Am J Surg Pathol 2022;46:537