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钟以泽主任医师治疗银屑病临床经验 黄 莺 银屑病是一种常见的、易复发的、慢性炎症性的红斑鳞屑性皮肤病，属于中医学“白疕”范畴。临床根据其皮损特点常分为寻常型银屑病、脓疱型银屑病、红皮症型银屑病和关节病型银屑病。根据病机特点，临床常见三种证型：①血热证；②湿热证；③血虚风燥证。 银屑病初发期血热证型最常见，证见皮损鲜红，皮疹发展迅速，呈点滴状、钱币状，新发皮疹较多，表面覆盖银白色鳞屑，易剥离，基底可见点状出血，瘙痒，有同形反应，心烦口渴，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄或腻，脉弦滑或数。银屑病进行期以湿热证型多见，证见皮损潮红，浸渍糜烂，伴胸闷纳呆，神疲乏力，下肢沉重或带下色黄量多，舌淡红或偏红，苔薄黄腻或黄腻，脉滑数或弦滑数。银屑病消退期常见血虚风燥证型，证见病情较稳定，新发皮损少，皮损干燥脱屑，伴口干舌燥，失眠多梦，头晕眼花，舌质淡，苔薄或少，脉沉细。钟老认为，根据银屑病发生的病因病机，治疗时可分为进行期与恢复期分别给予辨证施治。 1.进行期银屑病早期或复发不久，一般属于此期，治疗时可根据皮损与舌脉分为两种证型辨证处方。 (1)血热型：本型临床特征为初发或复发不久，皮疹发展迅速，皮损色泽鲜红，呈点滴状、钱币状，伴心烦口渴，便秘溲赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。患者多有感冒和扁桃体炎等病史。治疗宜清热解毒，凉血化斑。方选犀角地黄汤加减(水牛角粉、生地黄、丹皮、紫草、制首乌、玄参、牡蛎、白花蛇舌草)。 (2)湿热型：此型皮损好发于皱褶部位，皮损基底潮红，鳞屑较少，局部湿润或有滋水，伴皮损微痒，口干不渴，身体倦怠，舌质红，苔黄腻或白腻，脉滑数。治疗宜清热解毒，苦寒燥湿。方选黄连解毒汤加减(黄连、黄柏、黄芩、栀子、白鲜皮、地肤子、炒白术、土茯苓、丹皮、紫草、白花蛇舌草)。 黄连解毒汤是银屑病湿热证型最常选用的处方，其清热解毒力量很强。因为银屑病进行期的主要病机是湿热蕴毒，所以解毒必须贯彻本病治疗始终。选择清热解毒法治疗银屑病初发或复发不久之湿热证型，是本着“苦能燥湿，寒能清热”原则。黄连解毒汤中黄连清心热，黄芩清上焦之火，黄柏清下焦之热，栀子在清三焦之火同时，又是凉血解毒上佳之品。除此之外，还可选用萆解渗湿汤、龙胆泻肝汤等具有清热除湿功效的处方。加减法：银屑病治疗中，单纯清热除湿往往不效，应该重视解毒，如朱仁康老先生的克银康药方中土茯苓是主药，意在于此。黄连解毒汤治疗银屑病湿热证型，在本方基础上重用土茯苓30g～50g，加强本方清热，特别是解毒之功；此外，加用清热除湿散结之品白花蛇舌草、皂角刺，意在解毒散结。其中白花蛇舌草是解毒散结之佳品，是必用之品，虽然有清热解毒散结作用，但是不耗伤阴液，也不破血。中药现代药理学研究表明：百花蛇舌草有抑制免疫功能的功效。现代医学认为银屑病是多因素诱导下，与免疫有关的皮肤慢性炎症性疾病。所以在临床上可以选用既符合中医辨证论治，又经现代实验研究证实的单味中药品种，可取得良好临床效果。 在银屑病病因病机中，不可忽视湿得热而成痰、血得热煎熬成块、痰瘀互结则加重本病的机理，所以在清热解毒的同时加用化痰之品势在必行，如加用浙贝化痰散结，化痰必配活血之药，如川芎、刺蒺藜、紫荆皮。三味药物除有凉血作用外，同时具有活血作用，且活血养血而不破血。因为银屑病患者活血化瘀要慎重，以免毒邪走散。痰凝则气滞，所以在化痰散结的同时需使用通络行气活血的橘络。湿重而苔黄腻者，在清热除湿同时，要给病邪祛除开通通道，或利尿，或发汗，或通络，使毒邪或从小便，或从汗液，或通过血液循环而去，可配用车前草、丝瓜络、石菖蒲等。热重，舌质红，苔黄燥，脉数，在加重清热解毒之品的同时，切记清营凉血，可加用紫草、丹皮、生地等。在选用黄连解毒汤苦寒清热的同时，勿忘苦寒易败胃伤阴，因此在服用黄连解毒汤之后，治宜凉血、解毒，佐以养阴，方选犀角地黄汤、化斑汤、凉血四物汤和清营汤等。时方中可选用凉血五根汤加减化裁(紫草根、茜草根、白茅根、瓜蒌根、板蓝根)。 在湿热证型中，瘙痒为湿热熏蒸所致，在黄连解毒汤中可加入白鲜皮、刺蒺藜清热除湿，凉血止痒。若患者皮损瘙痒，应考虑热极生风，加虫类药物熄风止痒(蜈蚣、地龙、僵蚕)和除湿止痒之品(如白鲜皮、地肤子等)；又因痒为痛之变异，止痛亦可止痒，可用酸甘化阴止痒法，加用白芍、乌梅、甘草。热毒之邪易耗伤津液，治疗前期应顾护阴液，加用二至丸、枸杞、桑椹子等，以达滋阴养血、润肤止痒之功。 2.恢复期患者病久气阴耗伤，气血亏损，病情由实转虚，此期多数患者病程较长，体质虚弱，皮损干燥并转为暗红，皮疹虽然无新发，但是皮损表面覆有大量银白色干燥鳞屑，层层脱屑，病程迁延，根据临床表现和舌脉可分为三种类型进行辨证论治。 (1)血虚型：此型多见舌质偏红，脉沉细，伴面色无华，体倦肢乏。治宜养血凉血、解毒润肤，方选当归饮子加减(当归、川芎、白芍、生地、白蒺藜、制首乌、黄芪、甘草)。 (2)气虚型：此型多见舌质淡红或淡胖，边有齿痕，脉沉细，伴倦怠懒言，面色白。治宜益气养血托毒，方选圣愈汤加减(黄芪、当归、生地、川芎、白芍)。 (3)气阴不足型：此型多伴有夜间口干，手足心热，盗汗，皮损瘙痒，舌质红，脉沉细数。治宜益气养阴，润燥止痒，方选生脉散加减(北沙参、麦冬、五味子)。加减法：后期皮损粗糙，可加用消瘰丸(玄参、牡蛎、浙贝)等散结的药物；阴虚兼夹湿邪，除湿更为伤阴，滋阴更为碍湿，应辨证加用滋阴除湿汤(川芎、当归、白芍、熟地黄、柴胡、黄芩、陈皮、贝母、知母、地骨皮、泽泻、甘草、干姜)；气虚兼夹湿者，可加用参苓白术散健脾除湿；久病多瘀，可加用川芎、砂仁、蔻仁理气燥湿，以加强除湿力度。此外，可根据脉沉的程度决定黄芪的用量，最大可用至120g。 辨治经验吾师言：银屑病多在正气不足之时，由外邪侵袭所致。本病于春季风温之邪盛行之际好发，于秋冬季节气候干燥之时复发或加重。多发于青壮年阳刚之躯，患者素体阳热偏盛，外受风温或秋冬燥邪侵袭，内外之邪相搏于血分腠理，必然化热生毒。热入血分，迫血妄行，则皮损可见红斑。热盛生风，风盛化燥或病情日久不愈，耗伤气血，肌肤失养，则白屑层起。 无论银屑病病情属于哪一个阶段或哪一种证型，在辨证施治过程中应该始终贯彻以下三个原则：(1)始终不忘解毒：银屑病发病由毒邪引起，病初为阳、为实，宜大量选用清热解毒之品；病情反复，日久为虚、为燥，反反复复，缠绵难愈，多由余毒未净，星星之火而成燎原所致。可选用白花蛇舌草，除解毒力量较强外，并具有散结之功；皂角刺是解毒佳品，旨在托毒外出；黄芪益气托毒，正虚邪恋时重用；制首乌养血生津、解毒润燥，为皮损干燥所设。恢复期清理余毒时，可用四妙汤(当归、黄芪、银花、甘草)，另毒邪可从二便与汗中排泄，可根据兼夹症状，或利小便，或通大便，或发汗以祛邪。(2)酌情选用活血化瘀之品：活血化瘀可扩张血管，使毒邪走散，有时可加重病情；或因活血化瘀耗伤阴血，动血生风，使瘙痒加剧。若久病多虚多瘀，可首选丹参，丹参性凉，作用较为平和，既能活血化瘀，又兼有免疫调节作用。(3)兼顾阴液：银屑病多为毒邪为患，热毒之邪易耗伤阴液，血虚生风生燥，使肌肤失于濡养，应加滋阴生津药以濡润肌肤、润燥止痒。常加用女贞子、枸杞子、桑椹子、乌梅、白芍、甘草等。 |
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