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中央孔道：可放置光源、内窥镜、异物钳、吸引器、喷洒局部麻醉药等，能较好地检查视野，所有操作可在直视下进行。 侧孔：经橡皮管道连接螺纹管或高频喷射呼吸机提供氧气和挥发性麻醉药维持麻醉等，能提供通气通道， 保证围术期氧供。 (1)硬支镜 优点： ①硬支镜作为一空心不锈钢管，可保持气道的通畅，在异物的取出和大咯血的治疗方面具有独特优势。 ②可作为工作通道，可为纤支镜和其他介入操作器械的进出。 ③硬支镜摘取异物稳妥、得力，一般不易有脱落的危险。 缺点： ①对深部、较小支气管内异物，硬支镜到达不了，不能清楚窥视而无法进行手术。 ②硬支镜手术的麻醉要求高，全麻副作用较大，或麻醉不理想、喉痉挛，可能丧失进镜机会甚或有生命危险，且术后恢复慢、易有术后并发症。 ⑵纤支镜 优点： ①纤支镜有照光度强、可弯曲、质软损伤小、观察范围大，使得气道异物确诊率明显提高，特别是对深部或细小异物，不仅术中直视，还可在灌洗液内查找异物。 ②可发现内生性的异物并予治疗，与Ｘ线、ＣＴ、硬支镜检查相比，有其特殊的优越性。 ③术前术中运用局部麻醉，在清醒状态下就可手术，手术安全性得到提高。 缺点： ①纤支镜管腔、嵌口都小，抓取大异物远不如硬支镜稳妥、得力，因而取异物时有脱落的危险。为了避免脱落，可钳碎后抓取，但这样会费时又费力，增加手术时间，从而带来手术的痛苦。 ②进入气道时可增加气道阻力，从而加剧患者支气管阻塞征。 硬支镜在处理复杂气道疾病时能与纤支镜形成良好的互补： 纤支管镜管径小、弹性好，更适合于肺上叶及远端支气管异物的取出，但纤支镜使气道管径显著减少，仅限于有充分氧供的短时间操作。而硬支镜的直径变化范围较大，可根据患儿年龄选择合适的管径。 术前评估 气道镜检前需充分了解阻塞程度、异物吸入的时间、异物的性质及停留部位。如果患儿有阵发性痉挛性 呛咳、呼吸窘迫、明显发绀或者意识障碍，提示异物可能松动、气道炎症反应重或者异物可能停留在主气道导致 。 完全性气道阻塞时，需立即行气道镜检。对于病情稳定 但病程较长者，可经抗感染、消肿等治疗 2 ～ 3 d，减轻气道炎症反应后再行气道镜检。 禁食：首选的禁食时间为 4 ～ 6 h 禁固体饮食，2 h 禁清水。对于急诊饱胃患儿，可在镜检前行胃肠负压吸引以降低胃内容物误吸的风险。 物品准备：术前除了需常规准备麻醉用药及通气设备如面罩、咽喉镜、 气管导管外，还需准备抢救药品如肾上腺素、阿托品及急救器械如环甲膜穿刺器具、气管切开包，在异物较尖锐、有大血管损伤可能的情况下需做好体外循环的准备。 （１）纤维支气管镜 ①镜型选择：新生儿到１岁婴儿为２．８ｍｍ或３．６ｍｍ；≤５岁小儿为３．６ｍｍ；＞５岁小儿为３．６ｍｍ或４．８ｍｍ。 ②麻醉：禁食水４－６小时，常规用阿托品０．０１－０．０３ｍｇ／ｋｇ减少呼吸道分泌物、咪达唑仑０．１ｍｇ／ｋｇ镇静（最大量≤５ｍｇ），予１％利多卡因（＜１岁者）或２％利多卡因气道黏膜局部麻醉（总量＜５ｍｇ／ｋｇ）。 ③检查方法：根据不同年龄，选不同外径的纤支镜，经鼻插入纤支镜，边麻边进，依次观察鼻、咽、喉、气管、支气管。 （２）硬质支气管镜 ①麻醉：一般采用静脉复合麻醉，１０％利多卡因咽喉部、呼吸道内表面麻醉。 ②检查方法：麻醉充分后，面罩给氧，提高氧储备，患儿维持自主呼吸，用喉镜充分暴露咽喉，直视情况下放入适宜支气管镜的镜筒，连接输氧管给予持续中等流量氧气，零度镜下仔细检查异物位置，后用钳取出异物。 机械通气 优点：
缺点：
保留自主呼吸 优点： 能够维持持续通气，使通气/血流比(V/Q)更稳定，没有气压伤风险，对术后气道的恢复可进行快速评估。 缺点： 有通气不足可能，对于较长时间的镜检操作有发生二氧化碳潴留的风险。若不能保证足够的麻醉深度，围术期呛咳、气道痉挛、体动、喉头水肿、心动过缓或心动过速发生率较高，这也许会增加通气时的抵抗，进一步加重镜检过程中的缺氧。 静脉麻醉 丙泊酚或羟基丁酸钠、氯胺酮静脉复合麻醉 丙泊酚或羟丁酸钠、氯胺酮(1～2mg/kg)静脉诱导麻醉、气道表面麻醉，充分氧储备后行硬支镜镜检，术中视情况予以氯胺酮1mg/kg单次推注维持麻醉深度。 具有下颌松弛、呼吸道刺激小、诱导平稳等优点，国内小儿手术麻醉中较为常用，但术毕可发生呼吸道分泌物增多、舌后坠、喉反射恢复苏醒延迟风险等，目前已较少使用。 丙泊酚、芬太尼/舒芬太尼静脉复合麻醉 丙泊酚、芬太尼(2～5μg/kg)或舒芬太尼(0．2～0．3μg/kg)静脉麻醉诱导起效后，行气道表面麻醉，面罩加压给氧充足氧储备后开始气道镜检，术中可根据患儿呛咳、体动或操作所需麻醉深度等予以丙泊酚5～10mg/(kg·h)持续泵注或1～2mg/kg单次推注维持适当的麻醉深度。 优点
但仍需注意芬太尼及舒芬太尼的给药剂量，避免呼吸抑制的发生。 丙泊酚、瑞芬太尼静脉复合麻醉 丙泊酚、瑞芬太尼(1μg/kg)静脉滴注，气道表面麻醉，氧储备后开始气道镜检，之后予以丙泊酚5～10mg/(kg·h)和瑞芬太尼0．05～0．2μg/(kg·min)微量泵泵注，持续给药控制麻醉深度，术中根据体动和呼吸抑制程度调整瑞芬太尼和丙泊酚泵注速度。 瑞芬太尼是一种人工合成的新型超短效的阿片类药物，研究显示3岁以下小儿较年长儿更能耐受较大剂量的瑞芬太尼，在接受更大剂量的瑞芬太尼时仍能维持自主呼吸。但瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉易发生呼吸抑制，仍需注意给药速度，给予个体化治疗方案，尤其是瑞芬太尼应以泵注为宜，一旦出现明显的循环呼吸抑制，应及时停止给药。 吸入麻醉 紧闭面罩吸入氧气(3～6L/min)和七氟烷(5%～8%)的混合气体，在患儿意识消失后采用七氟烷(2%～4%)吸入浓度维持至置入硬支镜，麻醉深度以保留自主呼吸，置入硬支镜时无屏气、呛咳为宜。 麻醉维持可采用吸入麻醉联合静脉麻醉，这种麻醉方式下体动、屏气、气道痉挛的发生率更低，并且有效缩短患儿意识丧失及麻醉苏醒的时间。 缺点： 因硬支镜结构的特殊性，可能发生侧孔泄露，围术期很难维持吸入麻醉药的有效吸入，环境污染严重，增加术后躁动的发生率。 强化静脉复合麻醉 表面麻醉 在保留自主呼吸的麻醉方式中，静脉麻醉诱导充分起效后，在咽喉镜直视下通过喉头喷雾器及喉麻管分段对口腔、舌根、咽喉部、声门区、气管内行表面麻醉。围术期气道反应重或静脉麻醉维持过浅时，可经硬支镜喷洒表面麻醉药加强表面麻醉效果。在硬支镜表面涂抹表面麻醉凝胶也能减轻气道反应，在减少静脉麻醉药剂量的同时能更有效的维持自主呼吸。 优点：
注意事项： 需避免因麻醉过浅而导致喉痉挛的发生。 丁卡因作为表面麻醉的局麻药，也有发生局麻药中毒的相关报道，利多卡因相对起效较快、容量大，使用更为广泛，但仍需警惕局麻药中毒的可能，利多卡因目前常用浓度为1%～2%，给药剂量为1～2mg/kg。 右美托咪定 优点：
缺点：
纤支镜在儿童支气管异物中的放弃时机 （1）伴有活动性大咯血，有窒息风险。 （2）气道内径过小的婴幼儿或无适当直径的纤支镜会使患儿难以耐受纤支镜插入后的低氧血症。 （3）异物过大或锋利，难以经鼻道取出，有损伤鼻道、声门或卡在声带引起喉头梗阻的风险。 （4）在行纤支镜术中出现药物反应、喉痉挛、气胸等并发症时需立即停止，考虑外科手术介入。 （5）异物光滑或呈胶冻状，反复经纤支镜难以取出或有窒息风险，需谨慎选择纤支镜。 （6）病程太长，反复感染，局部形成支气管扩张或肺组织纤维化失去功能者需手术切除肺叶。 喉痉挛 喉痉挛常由于在浅麻醉下进行气管操作而诱发。植物类异物、异物存留时间＞1周、术中缺氧、退支气管镜时处于浅麻醉状态的患儿术后发生喉痉挛的概率明显增加。 处理： 咽喉部局部使用和静脉注射利多卡因都可以预防喉痉挛的发生。 部分喉痉挛：托起下颌、以纯氧行正压通气通常可以缓解； 完全喉痉挛：气管完全梗阻，可以吸入或静脉注射麻醉药（丙泊酚）加深麻醉，给予琥珀胆碱（0.5～1mg/kg）后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg）静脉注射可以有效缓解喉痉挛，同时保留自主呼吸。术中应用肌松药也可减少喉痉挛的发生。 低氧血症 危险因素
常见原因及处理 气道痉挛： 应加深麻醉，必要时给予肌松药，经支气管镜控制通气，待低氧血症纠正后继续手术。 硬支气管镜进入患侧时间较长导致肺通气不足： 只要将支气管镜退至主气管，待通气改善、脉搏氧饱和度上升后再行手术即可。 术后监护 (1)严重的呼吸困难 需考虑是否有中枢神经系统损害、严重的肺部感染及严重的肺部并发症，如纵膈气肿、气胸、肺不张，甚至复张性的肺水肿等。 (2)如选择保留自主呼吸的麻醉方式，操作时间过长时可能造成二氧化碳潴留，术毕应行气管插管机械通气直至PetCO2降至正常。 (3)苏醒延长，需考虑是否有药物过量，必要时查血气分析明确是否有血糖、电解质失衡等内环境因素影响。咳嗽反射恢复延迟，可能导致因声门下痰液的堵塞而出现呛咳、气道痉挛甚至缺氧，因此气道镜检术后更快的苏醒有助于术后的恢复。 [4]丁守领,郝创利. 20例儿童气道异物多次手术病例相关分析[J]. 健康之路,2017,04:3-4.  |
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来自： 潘生丁 > 《咽喉科（头颈外）》
