鼓胀（腹水）的中医辨证论治

       臌胀是指腹部胀大如鼓的一类病证。临床以腹大胀满，皮急如鼓，脉络显露为其主要特征。根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括门静脉性肝硬化（如晚期血吸虫病肝硬化、乙肝导致的肝硬化、酒精性肝硬化等）、坏死性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝癌的腹水形成期。至于其他疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎、乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤等，除需要作好辨病处理外，亦可参照本篇内容辨证施治。

       临床首先应该辨明其虚实标本的主次，标实者需辨气滞、血积、水湿的偏盛，分别采用行气、活血、分利等法，必要时可暂用逐水之剂；本虚者当审气虚、阳虚与阴虚的不同，治以补气温阳、温补脾肾或滋养肝肾；若本虚标实错杂并见者，当攻补兼施。

按语：

（1）臌胀是由黄疸和癥积演变而来，三者往往在病程中错杂并见，在临证时应予联系互参。

（2）逐水法一般仅适用于臌胀实证。凡病程较短，正气尚未过度消耗，饮食未减，而腹胀殊甚，腹水持续增长，溲少便秘，脉象有力，经用利尿药而无效者，可暂用攻逐一法，以缓其急。

常用的逐水方很多，如舟车丸、控诞丹、十枣汤等。此外，还可用甘遂粉1克、黑白丑粉各1.5克、大黄粉1.5克、沉香粉1克、琥珀粉0.6克（为一日量），装胶囊，一次或分二次吞服。服逐水药时，一般可在早晨空腹时，用红枣汤送下，以2～3天为一疗程，必要时停3～5日后再用。但必须“衰其大半而止”，决不可过用峻剂，以防损伤脾胃，虚败元气，导致昏迷、出血之变。在服药过程中，必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一经发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，可给服冷粥、绿豆汤等，并应停药。对于正虚体弱，饮食甚少，发热，黄疸日深，脉象细弱，以及表现为阴虚鼓胀，或有出血倾向，或曾并发过上消化道出血，有溃疡病，严重心肌病及肾功能不全者，均不宜使用攻逐法。

（3）鼓胀--肝硬化晚期的转归--病情恶化时，其表现一为正虚邪陷、邪毒攻心，导致肝性昏迷；一为气血逆乱、血溢脉外引起出血，甚至气随血脱，凡此俱应中西医配合，积极抢救。

鼓胀的辨证分型：

实证

（1）气滞湿阻证。

病机：肝气郁滞，脾运不健，湿浊中阻。

症状：脘腹胀满，食后胀甚，按之空空然而不坚，扣之如鼓，胁下胀痛。面黄或者晄白，精神疲乏，口粘，舌苔薄白，脉细弦。

治法：疏肝理气，运脾燥湿。

例方：香砂平胃散。

常用药物：柴胡、川芎

白芍、香附、郁金、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮、苍术、厚朴、猪苓、茯苓、萝卜种。

加减：

气滞偏重加佛手、沉香、木香。

湿阻明显者加砂仁、泽泻、赤小豆、车前子。

（2）寒湿困脾证：

病机：水湿停聚，困遏

脾阳，气化不利。

症状：腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮，色萎黄或晄白，困倦

懒动，大便溏薄，尿少，下肢浮肿，苔白腻，脉濡缓。

治法：温运中阳，化湿行水。

例方：实脾饮、胃苓汤。

常用药物：厚朴、苍术、白术、陈皮、草果、木香、黑附子、干姜、茯苓皮、泽泻、大腹皮、车前子、萝卜种。

加减：

下焦气化不利加肉桂、猪苓、车前子。

湿阻气滞加砂仁、枳壳、香附、青皮。

（3）湿热蕴结证：

病机：湿热壅盛，蕴结中焦，气滞水停。

症状：腹膨坚满细急，胀满拒按，面垢，或肌肤面目黄染，烦躁不安，泛恶，溲赤涩艰少，便秘或溏垢，口苦而臭，或见吐血、便血，舌质红，舌苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。

治法：清热化湿，利水消胀。

例方：茵陈四苓汤，中满分消丸。

常用药物：茵陈、栀子、黄柏、金钱草、砂仁、厚朴、大腹皮、苍术、猪苓、泽泻、车前子、滑石、萝卜种。

加减：

热毒炽盛加龙胆草、大黄、半边莲。

水热内结加商陆、黑白丑。

热壅膀胱、小便赤涩不利加陈胡芦、马鞭草，或吞服蟋蟀、蝼蛄、沉香粉。

热迫血溢去苍术、蔻仁、厚朴，加水牛角、生地、丹皮、生地榆。

（4）肝脾血瘀证：

病机：肝脾气血瘀阻，经隧络脉壅塞。

症状：脘腹坚满，青筋显露，胁下有积块，必疼痛如刺，颜面晦暗黧黑、唇紫，头颈胸骨有血痣或见赤丝血缕、口不欲饮水，大便或见黑色。舌质紫暗，舌苔薄白，脉细涩。

治法：化瘀行水，通络散结。

例方：调营饮。

常用药物：三棱、莪术、制鳖甲、九香虫、大腹皮、赤苓、五灵脂、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、萝卜种。

加减：

瘀结明显，形体尚实者加炮山甲、土元、水蛭、虻虫、生水蛭、生牡蛎。

痰瘀互结者加郁金、白芥子、半夏。

脾肿大者加服鳖甲煎丸。

如病久体虚，当与脾肾阳虚证、肝肾阴虚正互参。

虚证

（1）脾肾阳虚证：

病机：脾肾阳虚不运，水湿内停。

症状：腹大中满，状如蛙腹，嗔胀不著，朝宽暮急。面色苍黄，或者晄白无华，神倦乏力，嗜卧，怯寒，脘痞纳呆，大便易溏，小便不利，肢冷浮肿。舌淡苔白、脉滑沉细。

治法：温补脾肾，化气行水。

例方：附子理苓汤。

常用药物：黄芪、黑附子、干姜、党参、大腹皮、炒白术、茯苓、泽泻、陈胡芦、鹿角片、巴戟天、淫羊藿、萝卜种、桂枝、防己、白豆蔻、砂仁、车前子。

加减：

偏于脾气虚者加黄芪、人参、山药、薏苡仁、白扁豆。

偏于肾阳虚者酌加肉桂、仙茅、巴戟天、仙灵脾、紫河车粉。

（2）肝肾阴虚证：

病机：肝肾阴伤，阳无以化，水津失布。

症状：腹大膨满隆起，腹皮绷紧，面色晦滞，颧红心烦，形体消瘦、口唇殷红，口干，时或齿鼻衄血，泛恶欲吐，大便干或溏粘，小便黄少。舌质红绛少津，苔少或光剥，脉细数。

治法：柔肝滋肾，化气行水。

例方：参麦地黄汤。

常用药物：沙参、麦冬、石斛、生地、山萸肉、制首乌、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓皮、泽泻、六一散、萝卜种。

加减：

津伤口干加天花粉、芦根、知母。

阴虚潮热加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿。

络损血溢者，加生地、栀子、白茅根、藕节。

湿热留恋不清加知母、黄柏、马鞭草、金钱草、茵陈、田基黄、鸡骨草、败酱草。