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急性肾损伤（AKI）和脓毒症具有一致的定义。两者同时出现可识别脓毒性AKI。脓毒性AKI是ICU中最常见的AKI综合征，约占所有AKI的一半。其病理生理学仍然知之甚少，动物模型和组织学变化表明，至少在最初，脓毒性AKI可能是微血管分流和肾小管细胞应激相结合的功能性现象。诊断仍是基于尿量和肌酐的临床评估和测量。然而，多种生物标志物，尤其是细胞周期阻滞生物标志物正逐渐得到人们的认可。预防脓毒性AKI仍然基于脓毒症的治疗和早期复苏。这种复苏依赖于合理地使用液体和血管活性药物。特别是，有强有力的证据表明含淀粉的液体具有肾毒性并降低肾功能，并且提示证明富含氯的液体也可能对肾功能产生不利影响。血管活性药物对脓毒性AKI患者肾功能的影响各不相同。此时，去甲肾上腺素是主要的药物，但血管加压素也可能有作用。尽管有支持疗法，肾功能可能暂时或完全丧失。在这些患者中，肾替代疗法（RRT）变得必要。已经确定了该疗法的最佳应用强度，但是开始RRT的时间现在是调查的焦点。如果脓毒症消退，大多数患者恢复肾功能。然而，即使是单次脓毒性AKI发作也会增加慢性肾病的后续风险。
关键词：脓毒症、急性肾损伤、生物标志物、肌酐、肾脏替代治疗、恢复 脓毒性急性肾损伤（AKI）是功能和器官损伤的急性损害综合征，其与长期不良后果相关，取决于叠加在潜在器官储备的急性损伤程度。这个概念隐含的是功能障碍应该是可逆的并且可以进行抢救，但是损伤的持续时间和潜在的肾储备可能限制肾功能的恢复。因此，脓毒性AKI是一种基于特定的、上下文相关的、不完善的定义的临床诊断，氮质血症和少尿仍然是其关键诊断标准。在本文中，我们旨在回顾流行病学，发病机制，预防和治疗脓毒性AKI的最新发展和治疗关键方面，目的是提高临床医生对这种日益普遍的重症监护综合症的理解和认识。RIFLE标准由急性透析质量倡议提出。最近，肾脏疾病改善全球预后(KDIGO)小组提出了所有关键标准的统一版本(表1)，目前代表了全球共识。同样，一个新的全球共识定义脓毒症已经出现，并可能用于流行病学和临床目的。从逻辑上讲，脓毒症性AKI(或脓毒症相关的AKI或AKI)应该描述一种综合征，其特征是同时符合脓毒症3.0版本和KDIGO标准。尽管如此，临床判断仍然是需要的，基于肾脏损伤的新型生物标志物，一个更现代的快速临床诊断框架正在不断发展(表2)，因此，AKI的未来定义可能很快会包括这些生物标志物。无论定义如何，基线肾功能的知识仍然很重要，并且需要应用KDIGO诊断标准。不幸的是，基线肌酐可能无法获得，怀疑有脓毒性AKI和未知基线功能的患者可能患有脓毒症合并慢性肾病(CKD)、脓毒性AKI或两者兼备。辅助测试和检查表可能有助于做出正确的诊断。在缺乏基线信息,然而,估计肾小球滤过率(GFR)使用饮食在肾脏疾病的修改(MDRD)方程被用于没有CKD病史的病人(表2)。最后,尽管验尿和尿生化临床效用有限,尿量不仅是风险预测因素也是重要的诊断变量。然而，尿量和肌酐正日益被新的AKI生物标志物所替代。
在过去的十年中，一些生物标志物已经被评估，以检测肾脏“压力”和/或“损害”的能力，并预测AKI的发展。它们也适用于脓毒性AKI。对生物标志物的强烈兴趣与实现早期诊断的愿望有关，以便在可能最有效的时候提供预防和早期治疗。生物标志物可以提供更多的了解AKI病理生理学和补充。这些生物标志物还可能在功能改变明显之前(临床前期AKI)，甚至在功能改变不存在的情况下(亚临床AKI)，就检测到肾脏应激或损害。在其他情况下，较低的生物标志物水平可能有助于诊断生理性与病理性少尿。它们在包括脓毒性AKI在内的不同肾综合征中的作用是一个迅速发展的研究领域。中性粒细胞明胶酶相关脂酶(NGAL)是目前研究最广泛的肾脏生物标志物。NGAL在暴露于中毒性或炎症应激的肾组织中上调，但也由活化的中性粒细胞释放，其特定形式的分子从肾脏释放(单体)和中性粒细胞(二聚体)。不幸的是，商业检测只测量了不同形式的混合物，使其特异性、可重复性和诊断准确性不明确，并对NGAL作为AKI生物标志物的作用产生不确定性。在对2000名重症患者的汇总分析中，五分之一的患者NGAL阳性，但血清肌酐没有升高(亚临床AKI或假阳性结果)。然而，这些患者在随后的肾脏替代治疗（RRT）、更长的ICU和住院时间以及死亡风险更大。在急诊科患者中观察到类似的发现，并支持亚临床损伤状态的存在，这与肾功能恶化相关，并且只能通过新的生物标志物检测。已经研究了其他分子作为AKI的生物标志物。其中，肾损伤分子（KIM-1）似乎与NGAL表现相似，但尚未在大量脓毒性ICU患者中进行研究。细胞周期停滞可能在细胞应激期间起作用。最近发现参与启动细胞周期停滞的两种主要调节蛋白在AKI中发挥作用：金属蛋白酶-2组织抑制剂（TIMP-2）和胰岛素样生长因子结合蛋白-7（IGFBP-7）。2013年，一项前瞻性、观察性、国际性的对重症患者(包括许多脓毒性AKI患者)的调查发现，在接受手术的患者用[TIMP-2]·[IGFBP-7]预测KDIGO 2期和3期AKI，特征曲线(AUC)下面积=0.80。这些标记物明显优于所有先前描述的生物标记物。此外，管状细胞可能经历细胞周期阻滞(如尿液中细胞周期阻滞生物标志物所示)，以减少能量消耗和保护自己。这种现象可能导致肾小管-肾小球反馈机制的激活，从而导致GFR的降低，从而达到稀释超滤的目的。然而，与其他理论框架一样，这一理论框架仍然是理论性的。这些生物标志物也可能在未来帮助改变AKI的定义，有助于更好地理解、诊断、预防和治疗脓毒性AKI(图1)。它们包括速尿压力测试、蛋白质负荷反应评估以及实时GFR测量的应用。这些方法都还没有在大型多中心研究中测试其准确性，目前仍处于开发阶段。然而，目前还没有证据表明，脓毒性AKI的生物标志物的价值可以使早期治疗更好、更成功。因此，目前的流行病学信息仍然与传统的诊断标准相联系。
图1. 新型肾损伤生物标志物对感染性AKI的检测、预防和治疗的潜在贡献 几项队列研究描述了AKI患者脓毒症的发生频率。针对肾脏的开始和结束支持治疗（BEST Kidney）的多中心调查在近一半的队列中发现了脓毒症。脓毒性AKI与院内死亡风险较高有关。最近，一个国际联盟证实了这些发现。安格斯等人使用诊断代码检查了来自美国七个州的192,980名患有严重脓毒症的患者。AKI发生率为22％，死亡率为38.2％。急性病患者发生脓毒症的队列研究（SOAP）招募了欧洲198个ICU的入院患者。在3147名患者中，37％患有脓毒症。AKI发生在51％的病例中，并且ICU死亡率为41％。FINNAKI研究招募了来自17个芬兰ICU的2901名重症患者。在918例严重脓毒症患者中，53％符合KDIGO AKI标准。在最近的血管加压素与去甲肾上腺素作为感染性休克的初始治疗（VANISH）试验中，约45％的患者发生AKI，30%的患者出现AKI需要RRT。一般而言，对于AKI也可能存在遗传易感性，特别是对于脓毒性AKI。细胞因子控制基因的多态性与脓毒症有关，并且儿茶酚-O-甲基转移酶活性的多态性与AKI风险相关。最近，对AKI患者（包括脓毒性AKI）的全基因组关联研究发现，与先天免疫途径相关的转录因子（染色体4上）的可能控制者的多态性与更高的AKI风险相关。同样，另一个参与可能控制转化生长因子β（在22号染色体上）的基因也与更大的患AKI风险相关。然而，近年来，患有脓毒症和需要RRT的AKI的重症患者的结果有所改善。目前尚不清楚这些改善是否反映了死亡率的真正下降或更高的诊断敏感性或更自由的适应症。此外，对脓毒性普通病房患者的AKI知之甚少。脓毒症3.0定义的出现将迫使对脓毒症相关AKI的特征和结果进行重新评估。然而，这种评估必须基于对其病理生理学的理解。
我们对脓毒性AKI发病机制的了解有限，但现在很清楚，无论在实验环境还是在临床上，脓毒性AKI都与缺血性AKI截然不同。我们无法监测肾血流量（RBF）、微血管流量、皮质和髓质灌注和氧合以及肾小管的健康状况，它受到显著影响。因此，已开发出脓毒性AKI的动物模型，以实现人类无法进行的复杂和侵入性测量。在脓毒性AKI的早期实验研究中，据报道，内毒素处理后，RBF下降。这些基于内毒素的实验，与低动力系统循环有关，导致了一种观点，即人类脓毒性AKI必定是由于肾血管收缩和缺血引起。近年来对高血流动态脓毒症的研究表明，肾循环参与了脓毒症的全身血管舒张。因此，在这样的模型中，脓毒性AKI在RBF增加的情况下加重。在160份动物模型研究文献中，如果模型报告了高心输出量（CO），则RBF要么保留要么增加。然而，尽管有这种肾小球性肾充血，少尿和AKI迅速发展（数小时）并且有明显的特征。其中RBF与肾小球滤过率（GFR）无相关性需要解释。肾内血液动力学（微脉管系统）的变化可以在逻辑上提供这样的解释。例如，GFR可以通过传入和传出的肾小球小动脉之间的关系的变化而降低，具有比传入扩张更大的传出，导致肾小球内过滤压力的损失。该理论解释了脓毒性AKI中的灌注和功能之间的无相关性（人体内也见过这种现象），但仍未经过实践验证。在这方面，肾微循环可能是确定功能，损伤和恢复的关键区域，因为它位于内皮细胞和免疫细胞的界面。在体内大多数血管器官中，它应该是功能和功能障碍的基础，这似乎是合乎逻辑的。
尽管RBF增加，缺血仍可能发生。最近的实验证据支持这样的一种观点，即在脓毒性AKI中，存在着从肾髓质流向肾皮质的血流再分布，并伴有一定程度的髓质缺氧。这种血流区域分布的变化意味着肾内分流通路的激活。
关于脓毒症中的肾小管的系统了解也是有限的，而GFR可能如上所述下降。管状损伤的病理生理学理论认为，毒性血液的超滤作用是肾小管损伤的诱发机制。根据这一理论，在脓毒症期间，血液中充满了中小分子（细胞因子，趋化因子，补体片段等），这些分子集中在作用于小管腔表面的超滤液中时，对小管细胞具有毒性作用。这种“AKI炎症理论”得到了实验观察的支持。例如，病原体相关的分子模式，如脂多糖，可以与肾小管细胞上的toll样受体(TLR)相互作用，实验研究表明，给予TLR拮抗剂可以减轻脓毒性AKI。此外，肾内皮细胞和肾小管细胞均表达细胞因子受体，并释放促炎分子，从脓毒症患者的肾脏和血液中招募T细胞，可在体外诱导肾小管细胞凋亡。因此，肾脏对炎症的反应之一可能是通过细胞器的自我消化(自噬)、线粒体的消化和功能障碍(线粒体吞噬)以及细胞极性的丧失来降低能量消耗。这些复杂的炎症反应事件，包括组蛋白、微粒和微RNA的释放，是如何影响肾功能的仍不清楚。
然而，许多上述理论都是基于脓毒症的动物模型，并没有完全解决肾组织中可能发生的微观解剖学变化。
大多数早期的脓毒性AKI动物模型不能复制人体内典型的高血流动态。此外，肾缺血模型与脓毒性AKI的病理生理学无关。然而，绵羊对脓毒症的心血管反应与人类相似，它们被广泛用于研究脓毒性AKI，使用活的革兰氏阴性细菌输注，克服了内毒素模型的缺陷。然而，细菌，菌株，数量和输注速率的选择可以改变脓毒症反应并且标准化是困难的。可以通过盲肠结扎和穿刺（CLP），肠缺血或粪便的腹腔内植入来诱导多微生物腹部脓毒症。这些诱导脓毒症的方法相对容易，但释放的细菌的数量和类型是可变的，脓毒症的严重程度不同，并不总是导致AKI。临床医师在解释从肾脏组织病理学模型中获得的数据时，需要了解这些因素。肾结构损伤被认为是导致脓毒性AKI肾功能不全的原因。特别是，急性肾小管坏死（ATN）可解释这种功能障碍。然而，在人类脓毒性AKI死后研究中，ATN并不常见。同样，ATN在实验性脓毒性AKI中并不常见。此外，ATN可能不是一个有用的术语，因为它缺乏明确的定义，不可量化，并且不能解释脓毒症期间所见的功能变化。在这方面，研究比较有或没有脓毒症死亡者死后肾组织的组织学。他们在脓毒性肾脏中发现了更多的小管状病变，白细胞浸润和细胞凋亡。这些变化仅是局灶性的，大多数肾单位似乎正常，并且肾功能障碍的指标很难预测肾组织学变化。因此，与RBF一样，组织学似乎与功能无相关性。这张图片还被死亡患者的组织取样所模糊，这些死亡患者肾功能不全严重程度，病前肾病，治疗干预，肾毒素暴露和疾病严重程度都不同。
最近，对绵羊脓毒性AKI的对照实验研究同时监测肾功能，肾血流量，在48小时内获得连续肾活检，并进行系统的组织学评估。随着严重的脓毒性AKI发展，RBF和肾氧消耗没有变化，唯一的组织学异常是电子显微镜下的轻微局灶性系膜扩张。因此，脓毒性AKI的功能和结构之间并无相关性，并且脓毒症的肾功能的早期变化似乎主要代表功能性而非结构性疾病。如果早期（前24-48小时）脓毒性AKI代表微脉管系统和肾小管的功能变化，那么早期干预和预防进展就非常重要。
有一个强有力的理由来防止AKI的发生。预防的首要任务是识别风险增加的患者。这些信息对制定预防和治疗计划至关重要（图2）。最近的证据集中在临床风险预测，新型肾损伤生物标志物，电子健康记录中嵌入的自动电子警报以及肾性心绞痛指数（RAI）的概念。此外，可以为成年重症患者开发适应性风险识别工具，整合已知的易感性（即年龄，糖尿病，心力衰竭，慢性肾病，肝病，恶性肿瘤）和其他可能可改变的因素（即尿量，液体）平衡）。这些工具可以整合到ICU床边临床决策支持系统中。风险识别工具现在可以与新型肾损伤尿液生物标志物结合使用。最近的数据表明，当加入九参数临床模型时，尿TIMP2·IGFBP-7显着改善了风险预测。
图2. 脓毒性AKI风险患者的识别如何正确告知治疗的各个方面的示意图 到目前为止，AKI自动警报的实现还没有显示出持续改进护理过程或结果的效果。然而，在ICU环境中，在自动发出AKI警报的患者中，给予了更多的干预措施(即、利尿剂、流体、升压);干预时间被缩短，大部分患者肾功能恢复到基线水平。风险增加的患者应适当调整、停用或避免肾毒素，包括不必要地暴露于造影剂。除了这些表面上显而易见的干预措施之外，潜在的预防治疗方法数量有限。早期适当的抗菌素治疗以及脓毒症的源头控制与较低的AKI风险相关。适当的抗菌素治疗每延迟一小时，AKI的风险就增加约40%。此外，早期的抗菌素治疗与24小时内肾脏恢复的可能性更大有关。最后，以免疫调节和微循环性能为重点的实验研究已经确定了一些可能的新干预措施。然而，目前还没有一种药物在强有力的临床试验中得到验证。早期目标导向治疗(EGDT)在降低AKI、使用RRT或肾脏恢复方面没有显示出益处。然而，一项多中心试验的事后分析表明，在轻度AKI患者中，在脓毒性休克时，在去甲肾上腺素输注中添加低剂量的血管加压素以支持血流动力学与降低AKI恶化的可能性、接受RRT和死亡率有关。最近，VANISH试验发现，409名感染性休克患者随机分为加压素组和去甲肾上腺素组作为初始加压素组，在3期AKI或肾脏无损伤天数的发生率上没有显著差异。菲诺多巴——一种选择性多巴胺受体-1激动剂，在300例脓毒症危重患者的随机试验中，发现达到血清肌酐大于150μmol/L的患者数量减少;然而，这一效应并没有转化为死亡率的降低，也没有在随后的研究中得到证实。传统观点认为，积极的液体治疗是成功管理脓毒症和AKI的关键。然而，如上所述，脓毒性AKI的特点可能不是低灌注。因此，积极的液体管理可能是生理上不合逻辑和无效的;它可能导致肾水肿，在被包裹的器官中，肾水肿可能导致充血和缺血(图3)。
图3. 有脓毒性AKI风险或发展为脓毒性AKI的患者中可能与过度液体复苏相关的可能损伤途径的说明体液推注疗法（FBT）与AKI少尿相结合，可能导致脓毒症患者体液积聚。从脓毒症性休克患者的加压素与去甲肾上腺素输注、液体和导管治疗试验以及改善急性肾病组护理方案中得出的结论，积液与不良后果和死亡率增加相关，有持续和普遍的数据显示，包括脓毒性AKI患者在内的各种患者群体都显示有伤害。相比之下，在重症监护（CLAS-SIC）试验中使用液体治疗感染性休克的保守与自由方法试验表明，限制脓毒性休克患者的复苏量是可行的，可能会改善肾脏转归。在CLASSIC研究中，对更严格的液体治疗的试验性评估，接受标准治疗的患者AKI更可能恶化（限制性：37％ vs 标准：54％，P=0.03）。最近的其他研究表明，FBT对肾功能或尿量没有影响。对平衡晶体溶液的偏爱正在形成，有观察证据表明氯负荷与AKI和死亡率有关。然而，最近的一项多中心、集群随机、双交叉随机对照试验(RCT)表明，在未分化的危重患者群体中或在亚组分析中，脓毒症患者中没有这种毒性(n=84)。然而，在这样一项研究中，试验性液体的用量是有限的，这使得对效果的评估存在问题。在一项前瞻性、开放标签、集群随机、多交叉试验中，比较了在一个医学重症监护室使用生理盐水和平衡晶体的情况，其中随机分配后每月使用不同类型的液体，两组30天时主要肾脏不良事件发生率无差异。然而，在260例脓毒症患者的分析中，平衡溶液导致复合结局的风险显著降低(优势比0.56)。这些可变效应可能与外源性氯化物的暴露剂量有关。虽然血液中4％白蛋白似乎对肾脏没有伤害，但已证明人造胶体是具有肾毒性的。羟乙基淀粉和明胶溶液与脓毒症患者的AKI风险增加和脓毒性AKI患者死亡风险增加有关。鉴于缺乏生存优势，与其使用相关的风险，它们在管状细胞中的积累（图3），以及与晶体溶液相比其成本增加，人工胶体很难在现代脓毒性AKI管理中发挥作用。相比之下，在许多脓毒性AKI患者中，另一种关键干预措施，通常与液体治疗相结合，可能更具生理学理性，那就是使用血管活性药物。
在脓毒症诱发的AKI患者中，血管活性药物仍然是低血压管理的基础，可以恢复足够的器官灌注压。 最常用的血管活性药物是去甲肾上腺素，肾上腺素，加压素，多巴胺和去氧肾上腺素。 然而，来自临床和实验研究的新证据表明，血管紧张素II在脓毒性休克中也可能有效。 在脓毒性AKI的情况下，尚不清楚任何一种血管加压药物是否比其他药物具有更好的肾脏保护作用。然而，去甲肾上腺素可以恢复血压并暂时改善肾功能，副作用比剂量α多巴胺更少。然而，最近的研究表明，在脓毒性AKI发生之前，组织缺血和缺氧可能发生在髓质，而不是皮层。在这样的实验模型,恢复血压与去甲肾上腺素进一步加剧了肾髓质的缺血和缺氧的程度(图4)。这些肾内变化独立于RBF和氧输送的变化而发生，并且表明，虽然用去甲肾上腺素治疗对体循环具有有益作用并且短暂地增加肾功能，但它也可能增强髓质缺氧并导致长期损伤。这些结果表明，需要仔细研究不同类型的血管加压素药物，无论是否使用液体治疗，以便更好地确定保存髓质氧合的最佳方法。因此，需要进一步研究脓毒性AKI患者的肾微循环，以确定髓质灌注减少的原因以及随后髓质缺氧的影响。目前尚不清楚去甲肾上腺素引起的髓质灌注改变是否具有临床意义和后果。然而，确定除去甲肾上腺素外的血管活性药物是否有保存、甚至改善局部肾氧合的潜力，以及是否可能改变脓毒性AKI中可能发生的分流，这一点显得很重要。然而，不仅血管活性物质的类型，而且目标平均动脉压可能是重要的。在这方面，增加平均动脉压至80毫米汞柱以上，并增加去甲肾上腺素的剂量，似乎对病前高血压患者的肾功能有潜在的有益影响。如果这些血流动力学干预失败，临床医生就需要考虑RRT。
图4. 使用参考文献中的数据，总结了去甲肾上腺素在绵羊脓毒症急性肾损伤实验模型中的作用。即使平均动脉血压和整体肾血流量增加，髓质灌注和氧合减少。阶段I表示基线，阶段II表示输注，阶段III表示输注后状态一部分脓毒症患者最终因严重的AKI而接受RRT。然而，很少有RRT的随机对照试验（不包括与免疫调节相关的报告）仅包括脓毒症患者（表3）。尽管如此，在脓毒性AKI患者中，时间、剂量和方式是与RRT相关的关键问题。在评估RRT的时间时，应该考虑脓毒症的阶段和AKI。在脓毒症和AKI疾病过程的早期开始RRT可以通过限制液体超负荷，器官损伤和去除炎症介质来改善结果。然而，它也可能使患者暴露于抗生素剂量不足和体外循环的不利影响。非低尿性严重脓毒症患者的RCT，平均基线肌酐约为190μmol/l（提示KDIGO第2期AKI），发现早期RRT增加了器官衰竭的程度。相比之下，主要手术患者的单中心RCT发现早期RRT改善了生存率。第三项RCT与近80％的脓毒症患者发现早期和延迟RRT之间的生存率没有差异。这些差异反映了设计，人口和RRT模式选择的变化。研究RRT时间的两个更大的随机对照试验正在进行中，其中一个是脓毒症患者（IDEAL-ICU，NCT01682590），另一个是混合脓毒性和非脓毒性ICU患者（STARRT-AKI，NCT02568722）。
一旦决定开始RRT，更推荐使用连续RRT模式并推荐用于血流动力学不稳定的患者。然而，没有明确的证据表明模态的选择改变了该患者群体的结果。在RENAL和ATN试验中脓毒症患者的亚组分析也发现不同治疗强度水平之间没有显着差异。研究脓毒症患者中大量血液滤过的后续试验未能显示出任何益处（表3）。因此，推荐递送剂量为20-25ml/kg/h。值得注意的是，在RENAL试验的亚组研究中，无论连续RRT剂量如何，接受CRRT的患者中有四分之一超出目标抗生素浓度，这凸显了改善RRT期间抗生素水平的处方和监测的必要性。一旦脓毒症患者出现严重的AKI并开始RRT，剩余的关键问题是预后和恢复。
如上所述的可用试验为临床医生提供了若干参考点，然后可以将其应用于患有脓毒性AKI或具有脓毒性AKI风险患者的个体情况。他们指出，早期目标导向治疗对肾功能无益，积极的液体负荷和积极的体液平衡对肾功能无益，可能有害，人工胶体对肾脏有害，但4%的白蛋白并不像SAFE所显示的那样安全，20%的白蛋白也像ALBIOS研究所显示的那样安全。他们认为平衡溶液可能比生理盐水更安全。他们提出，在有高血压史的患者中，较高的血压可以保护肾功能，并且与单独的去甲肾上腺素相比，通过添加血管加压素实现血压目标可以改善肾功能。此外，他们表明，RRT强度为20-25毫升/千克/小时的溶质清除率是目前的实践标准。然而，这种RRT的最佳时机和停止仍然不确定。正在进行的II期试验涉及碱性磷酸酶保护肾脏免受炎症的潜在价值，以及III期试验，涉及血管紧张素II作为血管加压剂在脓毒症中的潜在价值，并解决RRT时间问题（STARRT-AKI， NCT02568722）可能会提供更多的1级信息，以帮助临床医生做出决定。
与其他AKI病因相比，脓毒性AKI可能具有特定的预后意义。在大多数报告中，它与较高的短期死亡率相关。在BEST肾脏试验的亚组分析中，与非脓毒性AKI相比，脓毒性AKI在医院死亡率高出50％。显然，脓毒性和非脓毒性AKI之间的不同预后很大程度上受非脓毒症组的组成及其预后不良的状况（例如心源性休克）的比例的影响。此外，需要解决脓毒性AKI与死亡率之间的混杂因素作用，因为所有研究都一致报告发病时疾病严重程度较高的患者更需要RRT。相比之下，对于那些存活至出院的患者，与其他AKI病因相比，脓毒性AKI与改善的肾脏恢复相关。在BEST Kidney研究中，血清肌酐和RRT依赖性呈下降趋势（9对14％，P=0.052）。显然，许多其他因素可能在肾脏恢复中起作用，例如RRT模式，RRT的时间，以及进一步的肾毒性或缺血性损伤。如法国多中心观察研究所示，肾脏恢复也受到病前病症的高度影响，该研究表明存活至出院的脓毒性AKI患者更可能需要长期RRT并且血清肌酐水平较高。然而，无论短期恢复如何，现在很明显，即使是单次AKI发作也会导致后续CKD甚至终末期肾病的风险增加。在重症患者中，AKI是脓毒症的常见并发症，脓毒症是AKI最常见的触发因素。目前存在脓毒症和AKI的共识标准，可用于更清楚地定义其流行病学。然而，AKI的新型生物标志物的开发可能很快导致对脓毒性AKI的定义的修改。无论其流行病学如何，我们对其病理生理学的理解仍然有限，主要基于动物模型。这些模型表明，至少在最初的24-48小时内，脓毒性AKI可能是一种独特的AKI形式，具有增加的RBF，肾内分流和有限的组织学变化。由于这种有限的理解，我们预防和治疗脓毒性AKI的能力也是有限的。在这方面，依赖积极的基于液体的治疗可能是没有根据的，也许是有害的。有必要使用血管活性药物来支持血压，但血压目标可能取决于起病前血压。如果肾脏保护失败并且RRT变得必要，那么这种干预的最佳时机和方式仍然不确定。相比之下，RRT的剂量目前强有力地基于两项大型试验的结果。如果患者在脓毒症中存活，大多数患者会恢复，但我们对肾脏修复或肾功能修复失败的机制的理解仍然很差，并且CKD和终末期肾病的终身风险更高。最后，正如最近所回顾的，研究内容仍然很大，应该成为致力于改善该领域成果的所有临床医生的主要关注点。
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