前言
一、新科技助力商业健康保险反欺诈工作 （一）大数据助力商业健康险反欺诈保险 1.基于大数据的商业健康保险信息共享机制 保险业大数据来源于公司内部业务平台数据、互联网公开数据、行业平台数据、政府免费开放数据、第三方数据等，数据来源广泛，但是各方数据并未真正实现共享，各主体之间存在的数据孤岛为商业健康保险欺诈提供了可能。在这种情况下，以大数据为基础的信息共享机制便成为商业健康保险反欺诈的重要举措之一。可以将保险公司、医疗机构、公安等机构的数据对接，建立信息共享平台及“高风险客户”数据库，整合各渠道的数据，提高信息传递的效率和透明度，及时甄别潜在的欺诈风险。商业健康险领域，可以借鉴其他险种的经验，诸如人身险领域的“人身险核保理赔风险筛查平台”及车险领域的“车险反欺诈信息平台”建立自身的信息共享平台。 2.关联分析健康数据并建立索赔评级系统及自动化警报系统 在掌握海量数据的情况下，对数据进行专业化处理，将有用信息转化为效益才是大数据技术的战略意义。在商业健康保险反欺诈工作中，将保单层、销售层、客户层、理赔层数据的内在联系通过表格、图形和图像等方式进行呈现，理清其中的逻辑与规律，为后续分析做准备。在此基础上，建立索赔评级系统和自动化警报系统，根据索赔人的基本身份信息、健康状况、就医频率等数据的评分高低来判断索赔案件是否内含欺诈因子，若存在欺诈风险，自动化警报系统将发出警报提示，工作人员将对这类客户进行重点关注。这样的工作机制不仅大幅降低了工作量，还能够有效应对高风险高损失的索赔案件。 （二）区块链助力健康险反欺诈 区块链是计算机技术的一种新型应用模式，使区块链上各参与主体以较低的成本达到互信共识，这一点也恰好弥补保险行业长期存在的信任缺口。特别是在我国个人征信系统还未完善和国民素质参差不齐的环境下，以重构信任为核心价值的区块链技术，能有效减少商业健康险领域的逆选择和道德风险，为反欺诈工作做出重要贡献。 1.利用区块链技术建立商业健康保险反欺诈联盟 商业健康险所需的数据信息来源于保险公司、医疗机构、医保及社保部门等主体，而商业健康险市场信息不对称、各主体间存在的信息孤岛为欺诈者提供了契机。应用区块链技术，投保方的就医记录、健康信息和投保情况不仅可以通过加密方式得以保护，还能在医疗机构、保险公司及其他外部机构之间有条件地共享。由此，打破主体间的数据壁垒，将保险公司、医疗机构、社保医保部门等相关主体串联起来，建立一个反欺诈联盟，保证联盟成员上链、客户数据上链，形成一个安全的信息共享闭环，从根本上解决信任危机，同时为保险公司承保和理赔环节提供多维信息交叉验证，减少冒名就医、带病投保等欺诈行为的发生。 2.基于区块链技术的健康介绍信 健康介绍信可以理解为一种个人授权的健康数据查看证，当投保人投保时，保险公司要求投保人提供相关健康状况证明材料，投保人可以使用“健康介绍信”在线授权保险公司查看体检报告，由体检机构阅读并校验授权信息，经校验通过后，体检机构通过本地识别程序出具健康数据结论。在以上过程中，投保人的健康数据并未对外泄露，也无需投保人前往体检机构开具健康证明，提高了双方的工作效率。正是因为区块链的公开透明、可追溯及不可篡改等特点，保证了投保人数据的真实有效，防止投保人与部分医疗人员篡改健康信息，以此产生欺诈行为。 （三）人工智能助力商业健康险反欺诈 人工智能技术包括神经网络、遗传算法、机器学习等多种内容。人工智能在保险行业的合理应用，能够提高保险营销、承保、保全、理赔等业务环节的运营效率，特别是在保险反欺诈工作中，人工智能技术中的人脸识别、指纹识别等功能，可以全方位识别保险客户的身份，保证客户身份的真实性，降低理赔风险，有效保障保险公司的利益。 1.生物识别和情绪识别技术 生物识别将计算机技术与光学、声学、生物传感器以及生物统计学原理等技术融合，根据人体本身具有的生物特征和行为特点，来实现个体身份识别。承保时对投保方录制音频及视频，并采集人脸信息、声纹信息等，与身份证明进行对应，然后存放到在客户信息库中。理赔时根据投保时采集的信息对索赔人的身份进行核验，有效甄别商业健康险中常见的冒名顶替等欺诈行为。此外，还可以利用微表情识别技术对个体的情绪状况进行智能识别，以防范可能的欺诈风险。在投保和索赔过程中，欺诈者由于怕保险公司发觉其欺诈行为，可能会形成某些细微的表情，而通过微表情识别技术，可以捕捉客户表情的变化，读出表情参数，并加以分析，判断其是否存在欺诈心理。该技术对于识别保险欺诈行为有着良好的效果，现已被中国平安保险公司运用在反欺诈工作中。 2.机器学习技术机器学习技术 在保险行业反欺诈工作中的运用主要是基于目标来构建模型，然后利用设置将欺诈案例中的特点系统化，利用计算通过量化方法来评定理赔案件中的欺诈风险等级，该技术在精准辨别和防范保险欺诈方面均收到了积极效果。 （四）物联网助力商业健康险反欺诈 物联网主要是通过信息传感器装置，根据协议，将物体与网络连接，再利用传播媒介来实现信息交流与通讯，以实现智能辨识、定位、追溯和监督等功能。利用物联网技术，能够提高核保、核赔效率，防范和化解道德风险，特别是在商业健康险领域，有助于从事后损失补偿向事前健康管理转变，改变传统的风险应对方式。在商业健康险领域，投保时的体检环节不仅让客户面临繁琐的体检流程，还让带病投保的客户可以趁机提供虚假的体检报告。而利用物联网技术，客户无须亲自来到医院，即可在保险公司完成远程体检和专业数据分析，通过健康检查一体机、摄像头、移动式健康监测装置等，与专家远程视频会诊，自动形成体检报告，并将相应数据备份，不给客户提供操作空间，有效防范带病投保等欺诈行为的发生。另外保险公司可以引进或开发物联网智能终端设备，如智能手环，这类设备可以真实有效地记载客户的身体健康数据，在客户健康状况较好时，防止客户以虚开床位、空头药费的形式骗保；在医院就诊时，通过录音录像功能记录就医过程，防范医患合伙骗保行为的发生，随时了解客户的恢复情况，防止滥用医疗物资。 二、提升我国商业健康保险反欺诈工作成效的路径 （一）建立健全商业健康保险反欺诈法律法规体系 1.制定专门的保险反欺诈法 我国还未制定专门的保险反欺诈法，只有银保监会出台的保险反欺诈的部门规章，使得保险欺诈的违法辨识度低，不足以支撑现阶段的反欺诈工作。反观国外，多数发达国家建立了完善的保险反欺诈法律体系，我国也应该出台类似于的法律，对保险欺诈的界定标准、惩罚方法、监管方案等进行统一规范，并使之成为保险业反欺诈工作的基本法规。 2.完善现有关于反欺诈的法律条文 在实践过程中，考虑到诉讼的时间和经济成本，以及欺诈证据的充足性，大部分个人欺诈案件并未提请法律诉讼，只有情节严重的团伙保险欺诈案件才进入司法程序。对于欺诈情节较轻的，保险公司只做出拒赔处理，这样并未起到有效的警示作用［15］。在这种情况下就需要完善相关法律的惩戒机制，加大保险欺诈的处罚力度，扩大处罚范围，转变“非刑事犯罪即非欺诈”的观念，即使一些保险欺诈行为未触犯刑法但也违反了民法，要受到民法的惩戒。 （二）建立跨行业、多层次的健康保险反欺诈协作机制 1.建立健康保险反欺诈联盟 健康保险反欺诈工作往往跨行业，涉及到多个部门，银保监会应牵头联动保险公司、公安司法机关、医疗机构等单位，借助区块链技术建立健康保险反欺诈联盟，该联盟成员根据实际需要互相协作。如在大病保险方面，保险公司与当地医保部门建立联合核查机制，加大对虚假就医等行为的事前和事中调查力度，并在医保部门的协助下，通过就诊医院信息核实、现场调查、住院期间探视等措施来防范医患勾结的团伙作案行为的发生。另外，可在该联盟下设立一个健康保险反欺诈信息共享平台，该平台利用大数据＋区块链技术，将各主体共享的数据进行标准化处理及核验后，传输到共享平台上，然后以加密的方式储存在链上。该平台能够为保险公司提供多维立体数据，为客户进行数字画像，由此形成客户信用档案，该档案不仅包括客户的健康信息、患病就医情况，还包括其个人信用记录。这样就能提高欺诈风险识别的精准度，有效预防和打击健康保险欺诈行为。 2.建立多层次保险反欺诈机构 保险欺诈监管主要由我国银保监会和保险行业协会共同实施，但未成立专职的保险反欺诈监管组织，只在银保监会的稽查局内设有一个打击保险欺诈活动的办公室。可以考虑在银保监会设立一个保险反欺诈局，在各省区市设立反欺诈中心，反欺诈中心下设健康保险反欺诈小组，专门处理健康险领域的反欺诈案件，由此形成国家层面、地方层面及重点领域的反欺诈监管组织，共同参与防范和打击保险欺诈行为。 （三）加强保险公司反欺诈能力建设 1.增强承保理赔环节的反欺诈能力 保险承保与理赔环节是保险欺诈行为最容易发生的环节，在这两个环节做好反欺诈管理，能大大降低保险公司的欺诈损失。在承保环节，做好承保前风险评估工作，建立一套完善的风险审核与欺诈风险识别机制，注重承保质量而非承保数量。在理赔环节，制定规范的理赔标准，注重培养理赔人员的专业素养和能力。另外，针对承保和理赔岗位人员，建立一套专门的培养与考核机制，这两个岗位是最容易受到欺诈行为腐蚀的岗位。为此，保险公司可以考虑通过规范工号权限管理、定期岗位轮换、赔付案件流程管理及建立反欺诈工作奖惩机制等方式来防范工作人员参与欺诈活动。 2.开发或引进反欺诈新技术 新型科技的合理运用不仅可以提高保险公司经营效益，还有助于防范保险欺诈行为的产生，保险公司在经营的过程中可以引进一些新型技术或开发一些高科技产品来辅助其保险经营管理工作。如，核保环节是风险控制的关键环节之一，传统的核保程序繁杂、材料审核效率低下，通过利用大数据、人工智能等技术，不仅能够提高核保效率，还能有效鉴别相关证明材料真伪，减少欺诈行为的发生。 3.组建特别调查团队 在欧美国家，为有效开展保险反欺诈工作，很多保险公司成立了专业调查机构，为保险公司挽回了大额损失。而我国保险行业很少有该类型的专门调查机构，特别是在商业健康险领域，由于取证难度大、单笔欺诈金额较小等因素，保险公司不愿为此花费太多人力及物力。但由于商业健康险欺诈问题日趋严重，在此背景下，成立一个由跨学科背景且经验丰富的人员所构成的专业调查队伍，作为保险公司反欺诈工作的中坚力量很有必要。 结语针对我国保险行业的发展状况，可以考虑在商业健康险总公司理赔部设立反欺诈特别调查处，在省级分支机构设立特殊的调查科室，在市级分支机构设立特别调查岗位，这种三级调查团队能为商业健康险反欺诈工作提供强有力的支持。 |
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