「辽宁中医外科」（十一）吕延伟中医外治糖尿病足经验

吕延伟中医外治糖尿病足经验

李世征，吕延伟

1.辨证外治 善用围药

《徐灵胎医书·医学源流论·围药论》：“外科治法，最重外治，而外治之中，尤重围药。”吾师认为糖尿病足应用箍围药虽多不能令其消散，但其箍集围聚，移深居浅之功效不可小觑，常可缩短病程。尤其对于阴寒瘀血证的干性坏疽早期，病情有发展之势，外用熏洗、油膏均易加重缺血与感染，文献报道多为无菌换药保持干燥分界。吕师认为此徒失时机，常选用化瘀止痛散(血竭、苏木、冰片、细辛等)，75%酒精调敷于坏死边缘皮肤，可防坏疽发展，促其分界，减轻疼痛。对于湿热毒盛证，则选用油调膏超红肿范围外敷，以箍聚邪毒，消肿止痛。

2.引邪外出 祛腐生新

《外科大成》：“腐不尽不可以言生肌，骤用生肌反增溃烂。”《灵枢·痈疽》：“肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则骨伤，骨伤则髓消。”糖尿病足多由湿热瘀毒化腐成疽，局部邪存是其难愈的关键。邪分为有形之脓腐，无形之瘀毒，脓腐不祛，瘀毒不解，新肉难生。吾师认为“引邪外出，祛腐生新”是疮疡病外治原则。

及时敞开脓腔、祛除坏死肌腱与骨质，给邪出路已成为专家共识，而对于难以一次祛尽之腐坏，多用蚕食清创之法，外敷中药油膏加掺药，祛腐生新。在疮周无红肿期吾师常选用一效膏，有腐肉者可掺九一丹、八二丹以引邪外出，提脓祛腐；无腐肉时可掺生肌散以引新外长，煨脓长肉。

另外，吾师提出“有脓宜破，已破应畅，久不愈者疑有余毒。”意为糖尿病足有脓应及时切开，注意引流通畅，给邪出路。《疡科心得集》中说：“凡开刀刀口不嫌阔大，以取脓易尽亦妙。”主张足部深切口为“梯形”引流，避免了线形切口容易闭合，不利引流的缺点。久不愈合而又非严重缺血的疮面，注意观察是否伴有局部肿胀、疼痛、肉芽色暗水肿、分泌物灰绿臭秽，此种情况常提示余毒残留，多为深部死骨、坏死肌腱、关节腔感染、窦道形成，应积极检查，扩创祛腐。

3.阳疽宜早破 阴疽宜晚切

对于切开排脓的时机，现代医学认为脓肿形成，出现波动感，应立即切开；同时强调在感染尚未形成脓肿和局限化以前，一般不宜早期切开，以免感染扩散。中医学同样主张适时排脓。《外科精义》认为：“夫痈疽既作，毒热聚攻，蚀其膏膜，肌肉腐烂，若不针烙，毒气无从而解，脓瘀无从而泄；过时不烙，反攻其内，内既消败。欲望其生，岂可得乎!”而《外科正宗》也认为：“脓未熟而遽针，则气血泄而脓反难成。”所以正如《外科精义》所述：“……然忌太早，亦忌稍迟。”但实际工作中，对于糖尿病足湿热毒盛证(阳疽)，多表现为深部肌腱的变性感染，初期常无皮肤坏死及明显波动感，穿刺亦可能未见脓，如等待肿势局限，波动明显，表皮脱落，有可能丧失保肢时机。

吾师认为全身中毒症状较重，可于局部肿痛明显，或溃口附近早期切开，探查深部肌腱。而对于阴寒瘀血证(阴疽)，多数学者认为分界清楚即应清创，吾师认为只要局部肿胀不重，疼痛可忍，应待皮温回升，静息痛消失，坏疽凹陷，分泌物增多，可见新生肉芽时清创，可减少损伤，增加愈合机率。另阴寒瘀血证早期坏疽蔓延不清，周边肿重，可考虑近坏死处，小切口引流减压，以泄邪毒，以防肿胀致微循环障碍，加重局部缺血坏死。

4.清法宜溻洗 补法宜熏蒸

《外科真诠·脱疽》：“脱疽之生，止四余之末，气血不能周到。”即所谓“发于四末，药物难达”，中药熏洗治疗可补口服辨证用药之不足，直达病所，并可达到外用药不能到达之空隙。借助热力与药力双重作用取得疗效，热能松弛肌筋、疏松腠理、活血通络，药物在热能作用下通过皮肤、腧穴等输络全身发挥药效。同时药物直接作用于疮面发挥祛湿解毒抑菌、温经活血改善微循环之功效。

近年来，熏蒸仪器的出现，使不少医院重蒸，轻洗。吾师多年经验认为虽药物可辨证选用，但溻洗更适于脓腐渗出较多，气味秽臭，周围红肿之湿热毒盛证，其解毒祛湿之效更佳；有窦道者可改用灌注，灵活运用。蒸气浴则适用于皮肤黑痂或坏疽干瘪或溃面腐肉已尽，新肉难生之气血虚弱证，其化瘀生新疗效较好，带外罩熏蒸可增强疗效。临证吾师自拟清脉康(蒲公英，紫花地丁，金银花，马齿苋，赤芍，黄柏，苦参，皂刺，甘草等)煎汤溻洗，以清热解毒、利湿透脓；通脉康(穿山甲，红花，桂枝，防风，艾叶，花椒，秦艽，独活，丝瓜络，透骨草等)煎汤蒸气浴以温经通络。