  1304-以ASPSCR1-TFE3融合为特征的PEComa样肿瘤 相同的TFE3相关基因融合可能见于肾细胞癌和间质肿瘤，如腺泡状软组织肉瘤和TFE3重排的血管周围上皮样细胞肿瘤（PEComa）。在间质肿瘤中，ASPSCR1-TFE3基因融合之前仅在腺泡状软组织肉瘤中被描述。我们报告了3例含有ASPSCR1-TFE3基因融合的不寻常间质肿瘤，其形态学表型更符合PEComa而非腺泡状软组织肉瘤。这3例肿瘤均发生于18至34岁的女性，位于内脏（肾脏、膀胱和子宫）。3例均含有由纤维血管间隔包围的上皮样细胞巢。然而，所有患者均伴有玻璃样间质，紧密的巢状结构，混合梭形细胞和上皮样细胞，细胞质透明，缺乏明显的粘连。总的来说，形态学特征与PEComa非常相似，不同于典型的腺泡状软组织肉瘤表型。而HMB45、细胞角蛋白或PAX8标记的肿瘤均未显示TFE3和组织蛋白酶K阳性，除1例外，其余均为SMA阳性。一名患者在肾切除术后7年发生肝转移。这些病例弥补了2种TFE3重排肿瘤，特别是腺泡状软部肉瘤和Xp11易位性PEComa之间的差距，突出了Xp11易位性肿瘤之间的相关性和重叠。虽然大多数TFE3重排肿瘤可以被确定为特定的诊断类型，如腺泡状软组织肉瘤、PEComa或Xp11易位肾细胞癌，但偶尔病例具有重叠特征，突出了起源细胞和特定基因融合在这些肿瘤表型中的潜在作用。
图1所示.案例1.原发性肾肿瘤在右侧与原肾相邻时呈结节样外观(A)。大体钙化区域对应广泛的玻璃化和骨化，与细胞质透明的上皮样细胞簇紧密相关(B)。血管周围玻璃样变将小动脉从梭形到上皮样肿瘤细胞簇中分离出来（C）。大多数肿瘤由具有矩形核的梭形细胞组成(D)。存在局灶性核异型性（E）。肿瘤细胞显示SMA（F）和组织蛋白酶K（G）的细胞质标记。他们显示TFE3呈核阳性：注意图像顶部没有标记的相邻肾小管（H）。
图2.例2.梭形及上皮样膀胱肿瘤破坏左侧未受累的膀胱尿路上皮(A)。肿瘤细胞主要是嗜酸性细胞质，具有上皮样(右)和梭形(左)形态(B)。肿瘤细胞表现为SMA的细胞质标记，类似于被包围的血管周细胞(C)。肿瘤细胞表现为弥漫性组织蛋白酶K的细胞质标记(D)。
图3.例3.肿瘤位于子宫肌层中心(图底)(A)。肿瘤细胞呈梭形和上皮样，表现出明显的细胞异型性和间质透明化(B)。肿瘤细胞包围并浸润瘤内血管壁，这是PEComa的常见表现(C)。肿瘤细胞胞浆呈嗜酸性或透明，并形成致密的巢状，无明显的粘连(D)。梭形细胞区显示形成不良的簇和细胞异型性(E)。SMA(F)。
图4.荧光原位杂交分析ASPSCR1-TFE3融合阳性的pecoma样肿瘤（病例3）。具有ASPSCR1分离信号的细胞（红色，着丝粒；绿色，端粒）(A)；和TFE3分离信号（红色，着丝粒；绿色，端粒）(B). 参考文献 PEComa-like Neoplasms Characterized by ASPSCR1-TFE3 Fusion: Another Face of TFE3-related Mesenchymal Neoplasia.Pedram Arganiet al. Am J Surg Pathol. 2022. 1305-CK20/CK7双阴性Merkel细胞原位癌：一个病例报告 83岁男性，有黑色素瘤和非黑色素瘤皮肤癌病史，左下肢有浅粉红色无溃疡，轻微隆起0.6x0.5cm丘疹。活检显示表皮内圆形蓝细胞增生。免疫组化染色显示，病变人群中CD56、嗜铬粒蛋白和细胞角蛋白呈微弱阳性，而突触素呈强阳性。CD45、CK5/6、CK7、CK20、Melan-A、SOX10、TTF-1染色均为阴性。没有发现皮肤癌成分。默克尔细胞多瘤病毒(MCPyV)染色结果为阴性。排除了远处转移和其他原位病理，并诊断为Merkel原位细胞癌(MMCIS)。文献中报道的大多数MCCIS病变都是在其他非黑色素瘤肿瘤中发现的。我们发现MCCIS单纯表皮内受累，不与另一种鳞状细胞肿瘤相关是一个罕见的发现。
1972年，西里尔·托克博士报告了第一例原发性皮肤神经内分泌癌。排除了远处转移的可能性，托克确定了原发性皮肤肿瘤的可能性，他假设为“能够复制原始内分泌结构的未成熟细胞”。默克尔Merkel细胞癌的历史定义为其免疫组织学和超微结构与默克尔细胞相似。尽管人们被认为是原发性皮肤神经内分泌癌(NCS)，但有越来越多的证据挑战默克尔细胞作为默克尔细胞癌的起源细胞。分离到表皮的MCCs数量越来越增加，而没有同时存在鳞状上皮肿瘤，这可能为阐明细胞或细胞的起源提供了一些方向。 病变的发现，由表皮内的圆形蓝色细胞，在老年患者的皮肤，如在这种情况下，高度可疑MCC和提示鉴别诊断，包括类癌肿瘤、淋巴瘤、小细胞黑色素瘤和转移性小细胞肺癌(SCLC)。在一些病例中，患者没有明显的皮肤病变征象，但有肿瘤阳性淋巴结。一般来说，MCC病变均表现为神经内分泌标记物。本病例为CD56、SyN、CgA和CK-pan阳性，CK7、CK20和MCPyV阴性。本文报道的病变的免疫组织学分析显示了两种非特异性的神经内分泌标记物。这些标记物，以及广谱细胞角蛋白染色，特别是细胞角蛋白-20(CK20)，被用于区分MCC和其他神经内分泌肿瘤，就像在本例中所做的那样。在取样研究中，88-100%的MCC肿瘤染色CK20+，23-31%的肿瘤染色CK7+。虽然大多数MCC病例为CK20+，但那些为阴性的病例已被报道为CK7+。然而，CK7-和CK20-MCC的诊断并非没有报道。有病例显示罕见的CK20和CK7阴性MCC。一项对118个MCC的研究建立了CK20+加1个神经内分泌标记物或2个神经内分泌标记物加影像学的诊断标准，以确定我们的皮肤神经内分泌受累情况。在本例中发现的病变明显属于后一组。本病例是一例罕见的CK20-/CK7-MCCIS，没有其他相关肿瘤。 MCC的癌变现在被认为是通过两种替代的途径产生的。大约80%的MCC被发现为MCPyV阳性，其余的被认为与UVR暴露相关。一些MCC病变的染色体畸变一致，包括：29%的病例中MYC-L扩增，约26%的病例中RB1缺失。这导致了一种假说，即MCPyV阴性和阳性病变是由不同生殖细胞层内的细胞畸变引起的，特别是分别是表皮角质形成细胞和真皮成纤维细胞。这一理论的一些证据是，Merkel细胞密度区域外的MCC病变高度不成比例。 MCC通常是孤立出现的，但据报道与其他肿瘤如SCC一起发生。MCCIS已被发现与鳞状细胞癌（见表2）、表皮样囊肿、脂溢性角化病和日光性角化病有关。MCCIS与鳞状细胞癌和真皮MCC相关的发现，提示了一种假说，即一些皮内和表皮内MCC来自于环境转化的默克尔细胞，这些细胞获得了神经内分泌和上皮分化的潜力。也有人认为，混合MCC病变可以被认为是MCC的一个子集，因为它们经常被发现是与MCPyV阴性病变不同，MCPyV阴性病变常被发现具有p53表达模式，如UVR相关的鳞状细胞癌肿瘤。 对于原发性神经内分泌肿瘤和具有神经内分泌分化的鳞状细胞癌之间的区别，文献没有提供明确的共识。值得注意的是，也有一些鳞状细胞癌发生神经内分泌分化的例子。在一个这样的病例中，肿瘤中高敏感性和特异性的神经内分泌标记物呈阳性，包括CgA和SyN以及CD56，但组织病理学分析也显示角化和高分子量角蛋白如CK5/6的阳性染色。值得注意的是，一项对头颈部鳞状细胞癌的组织芯片研究发现，大多数表达CK5/6，一小部分角化口咽肿瘤表达CD56，几乎没有SyN或CgA阳性的病例。为了通过临床解释染色模式来正确区分这两种疾病，还需要更多的研究来阐明皮肤鳞状细胞癌与MCC相比的神经内分泌表达模式。 MCC最常跨越真皮，据报道累及皮下脂肪组织，Paget样扩散到表皮。然而，MCC局限于表皮，没有任何皮肤受累，是一个异常罕见的发现。这一现象被132例MCC的研究证实，发现11例表皮内明显受累。我们的病例是第16例报告的纯表皮内MCCIS，没有皮肤累及，也没有任何其他原发肿瘤的混合。值得注意的是，在皮肤科文献中，关于默克尔细胞与非黑色素瘤皮肤癌相关是否代表默克尔原位细胞增生和默克尔细胞增生存在一些争议。虽然已经证明，某些组织病理学特征经常发生更频繁的MCCIS相比MC增生如多形性，有丝分裂图，和Paget样传播，组织病理学重叠促使建议保持低阈值怀疑MCC，从而完全切除的病变。 无相关肿瘤的MCCIS病例均发生在阳光下的老年男性，平均年龄74岁。既往病例均为CK20阳性，无论为细胞质或核周点变异。最常见的组织病理学特征是突触素、嗜铬粒蛋白和上皮膜抗原(EMA)的阳性染色。这些发现总结见表1。 MCC具有高度的侵袭性，5年死亡率估计接近40%，转移率为5-6%。共识指南已经确定，治疗包括广泛的局部切除加或不加放射治疗。随后的前哨淋巴结定位研究和活检用于排除淋巴结受累。虽然这种纯表皮内的CK20/CK7双阴性的MCCIS的发现很罕见，但我们认为可以通过临床检查、组织病理学分析和影像学进行诊断。因此，我们建议对这类病例的治疗和治疗与目前的治疗指南保持一致。 |
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