【瘀血证，活血化瘀是根本二】——诊断要点、治疗规则

第三节    诊断要点

尽管同为瘀血证，但因为形成原因不同，症状不同，所以在诊断时，要把握好每种瘀血证的辨证要点，才能对症下药。

◇下焦蓄血证

本证是瘀血蓄于下腹部，从而导致气机运行受到阻滞。其主要临床症状为小腹部紧张拘急，甚至会有硬、满、疼痛拒按等现象，情绪狂躁不安，如狂或发狂，有时健忘，小便通利，大便颜色黑但易解，或伴有发热，舌质黯紫或伴有瘀点、瘀斑，脉沉涩等。

瘀于下蓄，气机受阻，因此出现小腹部紧张拘急的现象。如果小腹症状表现为发硬胀满、按压后疼痛加剧，这是里有实邪的反映，说明瘀滞较重。瘀血与邪热互结，使下焦气机受阻，就会上扰心神，出现一些情绪失常的现象，如健忘、烦躁，严重则会出现无笑无常，神志疯狂等。如果瘀血蓄积于肠道或胞宫，没有直接对膀胱功能造成影响，所以小便通利。如果血蓄于膀胱部位，可出现小便涩痛、尿血等症状；如果瘀血蓄于肠道，就会出现大便色黑现象。如果然受寒或患其他热病，外邪乘机入侵，瘀血内结，卫气与外邪相抗衡，就会出现发热或身热的现象。瘀血阻滞，血行不畅，所以脉多沉涩，舌质紫或上有瘀点、瘀斑是瘀血证的典型特征之一。

因此，在具体诊断时，下焦蓄血证除了有瘀血证的基本特征之外，还要特别注意小腹部的症状和有无明显的神志异常的症状。

◇气滞血瘀证

气机阻滞造成瘀血内生或瘀血阻滞，而瘀血形成后，又反过来影响气机运行中，这是气滞血瘀证的形成病因，属气滞和血瘀同时出现的病证。本证的主要症状表现为：胸胁或头齐部、身体其他部位疼痛，如针刺一般，并且长时间都不得愈合，疼痛的部位很固定，还伴有胁肋胀满、有肿块等，喜嗳气和叹息，呃逆时间长，性情急躁易怒，心悸失眠，内热烦闷，或有干呕、口干而不欲饮，两目暗黑，舌质暗红，有瘀点、瘀斑，脉细涩等特点。

气机阻滞使瘀血内阻产生的部位有很多，但主要以胸胁部为多见，这主要是因气滞的发生大多与情志有关，是肝气运行不畅所致，而肝经循行又与胸胁有关。因此，气机郁滞于胸胁部、就会导致此处瘀血内停，出现胸胁胀满、疼痛，并且疼痛地方固定，日久难愈的现象。但是，瘀血部位并不总是会出现在胸胁，瘀血阻滞于腹，则腹痛：瘀血阻滞于头，则头痛、疼痛部位于瘀血产生部位有关。又因为肝气运行不畅，病人还会出现一些情志方面的症状，如性情急躁易怒，喜嗳气、叹息；如果肝气犯胃，使胃气上逆，就会出现干呕、呃逆等。如果气机阻滞、瘀血内停时间过长，久郁则可化热，出现一些内热的症状，如手足心或胸中热、烦闷等。在瘀血内阻和郁热内生的双重影响下，心神就会出现异常，出现心悸失眠等症状。至于唇、目、舌、脉的症状，都是瘀血的征象。

虽然本证多由气滞而致，但外伤、跌仆或其他原因引起，所以诊断时，要注意询问有无恼怒、过度忧虑等原因，要从临床具体表现以及病人病史来判断是否气滞与瘀血并存。

◇气虚血瘀证

正气亏虚，无力推动血液循环，就会形成瘀血。气虚血瘀证的主要症状以中风后遗症为主：一侧肢体痿软无力，不能活动，口眼歪斜，面色菱黄，语言不利，口角流涎，小便颗数或遗尿不禁，或伴有肢体麻木，舌质淡紫，脉细涩或虚缓等症状。

造成本证的主要原因是正气亏虚，无力推动血液而成。当瘀血阻滞于肢体脉络，使身体筋脉肌肉失养时，就会出现口眼歪斜、半身不遂的症状。血液不能良好的循环，舌根失于濡养，则会语言不利，口角流涎。气虚则面色无华、萎黄，气虚也不能固摄膀胱，所以会有小便频数或失禁的现象。而舌淡紫、脉细涩、虚缓，都是气虚致瘀血内停的反映。

◇寒凝血瘀证

寒邪入侵机体，血液凝滞，即形成寒凝血瘀证。本证的主要症状表现为小腹冷痛、拘急而满，经色呈紫黑色，有瘀块，经量少，出现经期延后或提前、或痛经、闭经，或淋漓不断，或久婚不育，唇口干燥，五心烦热，到傍晚时容易发热，脉沉细等。

当寒邪侵于小腹，血液凝滞，就会阻碍气机的运行，气机运行不畅、无力，就无法推动血液运行，加重症状。所以，本证表现为小腹冷痛，或拘急胀满。当寒邪与气血瘀滞于胞宫时，寒邪与瘀血相合，就会引起月经不调，痛经、闭经，经色紫黑而结块。胞宫中寒邪和瘀血互阻，就会导致妇女婚后久不受孕。如果瘀阻时间过长，则会影响到阴血的化生，出现阴血亏损的现象，表现为手足心烦热，傍晚发热等阴虚热症状。虚热症状并不能作为本证的必见症状来判断，但是，如果有发热现象发生，就说明兼有寒、热、瘀、虚错杂之证，不再是单纯的寒凝血瘀证。

第四节    治疗规则

衡血证的主要治法为“法察”，但根据形成瘀血的原因及瘀血发生的部位，在具体治疗时，又有不同治疗原则。比如。阳气不足而成瘀血，需要温通阳气化瘀：气滞血瘀。需要行气化瘀：寒凝血瘀，需要温经散寒以化瘀；热邪入血造成血瘀，则要清热以化瘀……瘀血证的常见治疗规则，主要表现在以下几个方面。

◇调气活血

调气活血主要治疗气滞血淤证。血随气行，也会随气而滞。肝失疏泄，就会导致血行不畅，或者因为瘀血阻滞，而影响气机运行。因此，治疗气滞血瘀证，当以行气、活血同时使用，才能治疗本病。

调气活血法常用桃仁、红花、川芎、当归、牡丹皮、赤芍等活血药物，再随证配伍积壳、青皮、木香、柴胡、香附、乌药等以疏肝理气。

◇温经祛瘀

温经祛瘀的治疗方法主要是针对寒凝血瘀证而言。外寒侵人机体或机体自身阳气虚弱，就会导致血液运行不利，造成血瘀偏寒。

治疗此证宜选用干姜、桂枝温通血脉，或者使用吴茱萸温肝行气，再配伍活血药组成温经祛瘀的方剂，才能达到既散寒又祛瘀的目的。《仁斋直指方》说：“官桂、当归，温血之上药也。”比如生化汤、温经汤、过期饮、脱花煎等名方，都体现了这种配伍方式，既可温散寒邪，又可通利血脉。温药消除病因，使各功能振奋，从而使各大流通畅；而瘀血已经形成，所以需要搭配祛瘀药能才祛瘀通络，血行无阻。在具体组方时，一般以祛瘀为主，温通为辅，如果寒凝大重，则要以温通为主，祛瘀为主。

◇泻热逐瘀

泻热逐瘀用于治疗瘀热互结而成的病证。造成瘀热互结的原因有很多，比如寒凝经络，血瘀日久，妨碍气机运行，郁结热化：或者跌打损伤，气血运行受阻，郁结化热等等，都属于瘀热互结的病证。

治疗本证，当以泻热逐瘀为主，常选用既能泻下荡热，又能活血通瘀的大黄、芒硝为主，正如明肛李濠在其《医史》指出的那样，“血瘀热重，须用硝黄”。而《神农本草经》也明确道出了大黄有“下瘀血血闭，破癥痕积聚”的功效，《名医别录》则认为芒硝有“破留血、通经脉”的功效。大黄、芒硝泻热，再配伍桃仁、牡丹皮、虻虫、水蛭等，组成泻热逐瘀的方剂，才能对症治疗。

◇活血通络

活血通络之法常用于治疗瘀血阻络而致的病证，常见的有血瘀于血管而造成半身不遂，血络不通而导致眼、耳、鼻等病变等等。

瘀血阻络，血行不畅，使用一般的活血方剂疗效不是很好，需要与通血络的药物合用效果才好。因此，治疗此类病证，常用活血药配伍地龙、白芍、冰片、麝香、粉葛、穿山甲等，化瘀散坚通络，名方通窍活血汤就是共配伍方式的典型的代表。

上方配伍中，冰片和麝香两味药能引导活血药物达于发病部位，使其他药物更好地发近祛瘀的作用。再搭配葛根扩张血管，地龙、白芍、甘草、大枣，散瘀消结，使血行无阻。

◇化瘀消瘦

化瘀消痕主要是治疗血瘀而形成肿块的病证。由于气机运行无力，津血运行受阻而凝结成块，血液瘀积成肿块，用手触按时疼痛加剧。

治疗此种病证，当以行气活血、祛痰行水、软坚散结为主，因此，在治疗本证的方剂中，由这样三种作用的药物配伍，通过协同作用，达到化瘀消瘕的目的。这类方剂常用桃仁、莪术、大黄、三棱、土鳖、蛴螬、虻虫、水蛭、干漆、赤硝等药活血化瘀；用木香、厚朴、枳壳、杏仁、麝香、槟榔疏畅气机；用核桃枝、鳖甲、龙葵、白英等软坚散结。这几类药物虽然主治方向不一样，但却都是以活血为主要组成部分。另外，血瘀成瘕，一般病情时间较久，机体亏虚，多是正虚邪实，不能一味祛邪而不注意匡扶正气。因此，化瘀消瘕药方中常配人参、黄芪益补正气，当归、白芍养血和营，既攻邪散瘀，又养气养血，攻补兼施。

◇活血理损

活血理损多是治疗由跌打损伤而造成的瘀血证，为外伤科常用方法。因跌打损伤而致血络受损，从而使瘀血阻于伤处，形成肿块。

治疗这类病证时，一般会选用红花、桃仁、乳香、没药、马钱子、苏木、土鳖等药物活血行擦，消肿定痛，再用麝香、冰片引导药效走窜通络，气行则血行，引导活血药物到达伤处，使伤处瘀血消散，才能消肿止痛。如果损伤非常严重，造成筋骨折断，则需要配伍骨碎补、自然铜、续断、苎麻根、红螃蟹等擅长接骨续筋的药物，以促进愈合，但在使用时需要在伤处肿消，复位良好，未见发热的情况下才能使用。

◇补虚祛瘀

补虚祛瘀的治疗方法主要用于气虚血瘀证。瘀血为患，本身属于实证，但如果血瘀时间太久，就会造成气血亏虚，也可能会转化成正虚邪实。心气一旦虚损，就无力推动血液运行于经脉，使血行不畅，成为正虚邪实。肝血瘀阻，肝气不畅，就会导致脾失健运而形成气虚血瘀之证。瘀血不去，新血就不生，时间长了就会导致血虚，形成血虚兼血瘀之证。因此，治疗此种病证，应该补正虚，攻邪实。补虚意在扶正，祛瘀旨在祛邪，瘀去正气恢复，病可痊愈。如果只补上虚不祛瘀，瘀血就不会散；如果只祛瘀又不扶正，就会加重气虚，正气不足，血行无力。

◇活血止血

活血止血法主要用于治疗瘀血阻滞，血不循经而致的病证。心主全身血脉，脉道畅通，全身血液运行就会畅通无阻。如果脉络瘀阻，就会形成瘾积，导致血液运行受阻，造成血液横流或逆流，出现瘀血阻滞，血不循经的现象。如果不及时诊治，这种瘀血会引起出血。因此，根据治病求本的原则，本证的治疗就应该活血行瘀，通其脉络，消除出血的原因，这样才能按正常轨道运行。如果只看表象，一味地用出血药物，不消除出血的原因，时间长了阻加重，血流不止，会加重病情，甚至导致不救。