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在北京市医保中心的会议室里，郑杰与国家医保DRG付费技术指导组一行人正在为接下来全面完成DRG/DIP付费方式改革任务商讨着推进办法。2019年，国家医保局启动30个城市的DRG付费国家试点，截至2021年底，所有试点城市均已进入实际付费阶段，基本达到预期效果。2021年11月，国家医保局制定印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。本想着能喘口气的大家，面对着全面推开的艰巨任务，再一次投入到紧张的工作当中。 作为DRG付费国家试点技术指导组组长、北京市医保中心主任，从破题、起步、试点走向全面推进，郑杰带领着整个国家医保DRG付费技术指导组全程参与。除了这类内部会议外，他们还负责指导各地开展DRG相关工作，全国30余个省份遍布着他们的足迹。而对于这种工作状态，在推进DRG付费的过程中，郑杰说，大家早就习以为常了。
博采众长 CHS-DRG应运而生 DRG的特点是将患者患病情况进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗，实现治疗流程的规范化及治疗费用的可控。具体来说就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。 在郑杰看来，此前的医保支付更像是“账房先生”，主要关注是否超支，至于费用结构是否合理、资源如何配置，则很少干预。同时，传统的按项目付费机制下，管理者（医保部门）与市场主体（医院与医生）两者对立，医院与医生被动接受医保部门管理，难免会有抵制心理，总是想方设法规避管理，闹得医务工作者不高兴，医保部门管理效率低，算得上是“双输”。 有没有一种机制，能将管理者与医务工作者放在同一战线，让医务工作者从被动接受管理向主动自我管理转变？ “DRG便是这样一种机制。”郑杰告诉我们，按项目付费过度偏向供方，总额预付则过度向需方倾斜，DRG是一个折中，既考虑需方，也考虑供方，是平衡市场供需的有效工具。 “这主要是因为DRG'控价不控量’。”他解释道，控价是对供方的管理，让种种医疗行为“明码标价”，抑制过度医疗，避免资源浪费、费用虚高；而不控量则指DRG同时给供方足够的发展空间。“只要医院的服务好、技术高，收治多少病人，医保便兑现多少价值，由此可以平衡供需，达到真正的良性发展。” 其实，我国一直在摸索DRG付费改革的实施路径。“虽然与美国、澳大利亚、德国等国家相比，我国的DRG起步较晚，但支付方式改革一直都是我国医改的重要方向，对DRG的研究虽有困难但从未间断。”郑杰说，特别是进入21世纪，我国对DRG的研究呈现“全国大爆发”的特点，从2011年我国诞生第一个应用于付费的BJ-DRG开始，CN-DRG、CR-DRG、C-DRG陆续出现，这四个版本也成为了当时的主流版本。
四个主流版本的形成意味着国内DRG相关研究取得了重大成果，但也正是由于版本不一，改革在推行中出现了不少问题。“由于顶层设计没有达成一致，这些DRG分组版本在全国性实践操作层面还存在困难，影响力也在一定程度上受到了限制。”郑杰说，有的DRG标准侧重付费，有的侧重对医疗质量评估，给医疗机构带来了困扰。因此，形成中国特色统一的支付版本十分必要。 要形成统一的支付版本，编码标准、分组、定价、监管评价等每个环节的顶层设计都至关重要。其中，分组是DRG付费的基本单元，是统一支付版本、推进支付方式改革成功的关键，国家医保局十分重视，也一直在推进分组工作。2019年10月，国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准，我国形成了376组核心分组（即ADRG（1.0版）），基本可覆盖全部危急重中短期住院病例。 但是，DRG是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似，且资源消耗相近的病例组合，分组遵循逐层细化、大类概括的原则。患者疾病类型不同，通过诊断区分开，同类病例但治疗方式不同，通过操作区分开，这两个因素构成了DRG分组的第一个层次，即核心组ADRG；在此基础上，如果同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，则应通过年龄、并发症或合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRG细分组，这是DRG分组的第二个层次。 由此可见，核心组ADRG只是DRG分组的中间阶段，而DRG细分组就是要在核心组ADRG的基础上，使用回归分析、聚类分析、因子分析、决策分析等统计学方法，寻找关键分组因素和分组节点，如并发症或合并症、年龄等，对ADRG进行进一步的细分，最终形成临床过程相似、资源消耗相近的DRG细分组。细分组形成后，同一DRG细分组内的患者医疗费用基本相近，才具备使用统一支付标准进行医保支付的基础，因此，细分组工作有其推进的必要性和重要性。 2019年12月，国家医保局成立DRG付费国家试点技术指导组（以下简称技术指导组），组织国内各大DRG主流版本专家共同合作，专门研究制定分组方案，并指导全国各地推行DRG付费工作。郑杰说，当时技术指导组组织四个主流版本的核心专家操刀，通过版本融合论证，寻求共识、去除差异，集合各家长处、弥补不足，最终形成了统一的国家医保版权威ADRG分组方案。随后联合中华医学会组织临床权威专家对CHSDRG（1.0）进行全面论证，266名来自全国各地的临床、医保、编码专家，分30个专业就CHS-DRG（1.0）架构和内涵等内容进行了为期一周的临床论证工作。 “当时每个讨论组都建立了微信群，会前在群里把一些关键的问题、任务安排做了布置，会后就确定的事项进一步讨论，不断完善手术操作的分类和编码等。”郑杰说，技术指导组也同时运用医保大数据和人工智能技术对30个试点城市2016年—2018年的6500万条住院数据进行标准化分析，寻找费用数据的规律与趋势。 在业内顶级统计学专家指导下，经过近半年的分析论证，2020年6月，国家医保局正式发布《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》（以下简称CHS-DRG细分组），形成了618个DRG组，其中包括229个外科手术操作组，26个非手术室操作组，363个内科诊断组。 “相比ADRG（1.0版），此次的细化能充分代表每个病例的特点。”郑杰说，CHS-DRG细分组的发布，标志着国家医保CHS-DRG落地前的分组方案准备宣告完成，全国唯一用于医保付费的DRG技术版本正式形成。
模拟运行 先试先行披荆斩棘 CHS-DRG细分组发布后，各试点城市需要参考其分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组方案，并在2020年8月底前向技术指导组提交各自的分组结果和病例数据，为DRG付费的模拟运行作准备。 “DRG付费是一件非常考验医保部门和医疗机构基础建设的工作，绝非一朝一夕能够完成的。”在郑杰看来，DRG对运行系统、医院管理等都是个考验。 一方面，运行系统是支撑DRG的一个最关键因素，如果系统不到位，DRG便没法运行，这其中有些城市系统有所欠缺；另一方面，试点城市的医院管理要相对规范——DRG运行的先决条件是病案，即使分组再科学，如果病案编码编错了，国家层面拿到了错误信息，分出来的组一定是错的，所以分组科学与否，很大程度上取决于医院基础牢不牢固。因此，即使国家层面已经出台了统一的技术规范和指导原则，但由于各地基础建设情况差异较大，且各自面临积累多年的历史遗留问题，难免出现进度、水平不一的情况。 国家医保局深知各地可能面临的种种难题。为加强对各试点城市的指导，技术指导组对专家进行分组，每个试点城市设2—4个专家，全国共划分为八个大区，通过逐级指导，推进各试点城市制定本地分组、各组权重、费率等。 在专家们进行实地调研指导的过程中，大家发现各试点城市问题百出且各式各样：一些城市未使用CHS-DRG核心分组方案；一些城市使用CHS-DRG核心分组方案的匹配度相对较低；一些城市数据标准不统一，质量存在问题；一些城市为获得较高的RIV（即组间值），存在过度裁剪数据的情况；还有一些城市分组过多，组内样本数量过小的情况，分组不稳定…… 针对这些问题，技术专家开展“一对一”“点对点”的指导，对一些技术难点直奔现场解决，一些常见的问题则通过远程视频等方式指导解决。经过近两个月的“加班加点”，30个试点城市向技术指导组提交了各自的分组结果和病例数据。2020年11月，在对这些试点城市的组织管理和技术方案进行充分评估后，国家医保局发布模拟运行前的评估结果，确定了包括北京、天津等在内的第一批开展模拟运行的22个城市。因分组技术方法、结算细则不够完善等原因，剩余八个试点城市未能通过评估考核。 为帮助这些试点城市尽快进入模拟运行阶段，国家医保局于2020年12月发布了试点专家组固定联系分组名单，专家组根据固定联系分组安排，采取统一组织调研和不定期指导等方式，梳理分析八个试点城市存在的困难和问题，加强对试点城市的指导。2020年底，剩余城市也相继通过评估考核并进入模拟运行阶段。至此，30个试点城市全部进入模拟运行阶段。“在这期间，我们还同步组织了DRG国家级付费试点城市分批参加在京开展的三期进修集训工作，每期两周时间，强化各试点城市的运行能力。”郑杰介绍。 经过一段时间的模拟运行，2021年6月和10月，国家医保局针对DRG付费国家级试点城市开展了两批交叉调研评估，第一批和第二批交叉调研评估中，均有29个DRG付费国家级试点城市评估优秀，1个城市评估良好。通过这种方式，不仅为各试点城市提供了相互交流学习的机会，也深入掌握了各试点城市工作推进情况。同年12月，30个试点城市陆续进入了实际付费阶段。
实际付费 支付改革任重道远 陆续进入实际付费阶段后，因有此前模拟运行的成功经验，各试点城市的实际付费开展顺利，基本达到预期效果。 据了解，DRG实施后，手术与操作类病组的占比在不断上升，内科类病组的占比不断下降。“这在一定程度上说明大病小治、抢占住院资源的现象在逐渐减少，必须得到及时救治、真正需要住院的疾病占比在上升，医疗行为逐渐趋于规范。”郑杰告诉《中国医疗保险》，通过实施DRG,临床价值也得以兑现。 “群众的体验感也有所提升。”郑杰说，DRG走进医疗机构后，医院在收治病人时价格更加公开透明——以病组为单位打包付费，医疗机构不断优化临床路径，规范医疗行为，挤出水分；对患者来说，治疗效果也有所提升。此外，医疗机构也在由过去的无序扩张式发展转向合理诊疗的内涵式发展，整体效率提高，群众少做了很多不必要的检查，少吃了不少不必要的药，体验感更优。2019年至2021年，30个试点城市次均费用虽然依然呈现增长趋势，但随着整体医疗费用结构的优化，参保人个人负担降低。以广西壮族自治区梧州市为例，自2021年1月启动实际付费后，1月—9月，全市平均住院日、次均住院费用、患者自付比例分别同比下降10.3%、6.1%、4.7%。 试点地区定点医疗机构医疗服务行为更加规范、检查用药更加合理、治疗的针对性更强，医疗机构、医保基金、参保群众在不同程度上均有受益，共赢效果初步显现。2021年12月，国家医保局还确定了18个DRG示范点，推广DRG付费经验。总之，经过多年探索，我国已完成了“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务，已积累超1亿份住院数据参与分组，DRG改革辐射超2亿参保人员，惠及14亿参保群众。 “目前来看虽然取得一定成效，但是DRG付费改革还有不少工作要做。”在郑杰看来，随着科技水平迅猛发展、医药技术不断更新，CHS-DRG付费体系该如何优化，如何分组才能不会影响新药新技术的发展，极高费用或极低费用情况如何付费才符合临床价值……这些问题都需要在未来的实践当中不断思索解决之道。 目前，我国一直在动态化调整分组和标准，确保DRG分组随着疾病发展变化持续动态更新和不断优化，真实反映临床实际和资源消耗情况。针对新药、新技术，我国将研究新药新技术除外机制，确保不因CHS-DRG分组影响技术发展，也将研究极值病例除外机制，对偏离值极高与极低情况进行除外据实支付……但是，除了国家政策不断优化完善，在CHS-DRG付费改革背景下，医疗机构和医保部门也应在DRG付费改革中承担起相应的责任与义务。
“在DRG付费改革的探索中，医疗机构必须及时调整管理与发展理念，由原来的扩张式发展转变为内涵式发展，加强成本核算的精细化管理，主动进行临床路径的标准化，同时完善绩效分配，通过规范诊疗行为、提高效率而获得的结余，要用来兑现医护人员的价值。”郑杰同时强调，医保部门也应提升专业技能，加强医保管理队伍素质的建设，并依靠医保监管系统等先进技术手段，通过系统及时发现问题，并在大数据中找到医疗行为的变化，提前预防，做好监管。 2021年，国家医保局出台《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底，全国所有的医保统筹地区启动DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。 目前，我国支付方式改革的思路已经比较清晰，技术指导组正按照未来三年行动计划，持续完善形成规范成熟的技术标准，不断推进改革向纵深发展。“DRG改革一直在路上，我们还有很多事要做……”郑杰说。（ZGYB-2022.8） 原标题：DRG付费从破题试点走向全面推进——专访CHS-DRG付费国家试点技术指导组组长、北京市医保中心主任郑杰 作者 | 孙丽萍 来源 | 中国医疗保险 |
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