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一、概述 肩关节痛是临床中的常见病，起因多是由上肢盂肱关节部位产生无菌性炎症而导致该关节产生黏连性的移动僵化并伴有疼痛。发病年龄多为50岁以上的中老年人，关节疼痛及活动受限是常见的两个临床表现。本病相当于中医的“痹症”。古代医著中还存在“肩凝症”、“肩不举”、“肩胛周痹”、“漏肩风、“冻结肩”或“五十肩”等多种叫法。针刺治疗肩关节痛的方案在历代都有口皆碑、疗效斐然、技艺成熟而无不良作用。 二、病因病机 当代中医界对该病的普遍的共识是：内因是年过半百之人气弱血不足降低了对炼肩周肌骨的锻炼，加之肝肾虚损不能充养筋经骨骼，发展为不荣而痛、关节废用衰退；外部因素是因半百之人对外抵抗力弱，肩部很容易就感受了风寒湿邪，致使肩部脉络筋肉拘痛不展，萎而不用；或者是因为过度操劳、运动不当挫伤肩部筋脉，使瘀血阻络不能畅通关节，日久则形成瘀肿疼痛肩不能展。从经络循行来看，《灵枢·筋经》中就有详细的论说：“足太阳之筋，其病⋯⋯肩不举；手太阳之筋，其病绕肩脾引颈后痛；手阳明之筋，其病⋯⋯肩不举”。肩部是所有阳经直接或间接相交会合的一个特殊区域，因阳经是抵御外邪的首个门户，故肩部的相关经络可以因为直接受到外邪的强烈侵犯而发病；从另一方面而论，太阳经和阳明经乃多气多血，少阳经除了是主气之运行的经道更是前二者的枢纽要道，本身经水、气血的不足，使经脉无法充形，所行经的肌肉、筋骨、关节等统统失去养分而隐痛阵作，若此时再遇到外邪入侵，则疼痛加陪、雪上加霜。该病发病原因多样，目前现代医学认为有以下几种： 1.慢性炎症 肩关节痛的病因是各种原因引起的肩关节周围炎症渗出，组织损伤从而引发的活动不利和疼痛，如：肱二头肌腱长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎等，都可能是肩关节痛的诱发因素。众多证据显示，肱二头肌腱炎在上述多种诱因中最为常见。 2.微循环障碍 由于肩关节容易发生急慢性劳损，造成肩部周围组织纤维断裂，毛细血管通透性增高，局部水肿出血，血脉不流畅，代谢产物堆积，组织缺血缺氧，同时又刺激到肌肉血管挛缩，加重微循环障碍，导致组织变性、坏死和关节僵硬，最终导致肩关节痛。 3.退变性因素 随着年龄的增长和肩部活动的减少，肩部发生退行性改变。有专家认为肩关节痛主要是肩袖肌腱缺血退变有关，肩关节造影可看到关节的容积减小，手术探查则发现关节囊收缩及其下部皱璧的闭塞，其它软组织则显示正常。最终导致肩关节功能不利。 4.肩周肌群痉挛 肩关节痛为肩周肌群（尤其是冈下肌群）的痉挛肌肉缺血及肌凝蛋白凝固等病理改变所引起，相关报道从少年时期按摩冈下肌既可产生明显酸痛感觉，并能感到条索状物质。可以认为在少年时冈下肌群就开始发生痉挛样病变，但还未引起肩关节周围炎，到年纪增加后，其病变累计，就会最终引起肩部疼痛。 5.蛋白多糖成份改变 蛋白多糖是结缔组织的基质和关节液的主要成分，具有润滑、缓冲、抗粘连的作用。随着年龄的增长，蛋白多糖的组成成分和代谢情况发生变化，继而引发骨赘生长和关节周围的无菌性验证，造成肌腱变性、粘连而产生疼痛和功能障碍。 三、中医症候诊断 1.风寒湿痹型：初期多为隐痛或稍有麻感、程度较轻、位置较局限、上肢正常屈伸与旋转。时日稍久寒湿交凝互结使疼痛加重、拘急感明显，不能轻快屈曲舒展，甚则疼痛牵拉到颈背部的骨肉，舌苔薄白或白腻，脉弦滑或沉细。此肩痛症状具有沉困、笨重的特点。 2.气血两虚型：过量运动后、身体劳累时出现明显的疼痛，稍作休息恢复体力疼痛则会自行缓解。该型是因体质偏弱、气血生化不足加之活动量激烈，损伤肩部筋脉气血。舌质淡，苔白，脉跳无力。此肩痛症状具有肩膀酸痛、活动不利的特点。 3.瘀血阻络型：多以肩部的胀痛或刺痛伴活动明显受限为主要表现，常夜半被痛醒而难以再次入眠。多因为肩部发生皮肉筋骨等外伤未愈，日久形成了瘀血阻滞于局部，造成气血不通并伴见肌肤的瘀肿，舌质可见暗紫有瘀点，脉弦涩。此肩痛症状具有肩部疼痛是愈剧烈而活动愈制约。 四、常规治疗 目前临床上多采用口服非甾体类消炎镇痛药；关节腔给玻璃酸钠；外用吲哚美辛巴布膏等。此外，还可选择局麻下手法松解粘连组织，以恢复肩关节活动度。然而以上疗法中，长期使用药物副作用大，手术治疗及长期康复训练费用昂贵，而安全、有效、价廉的保守治疗更容易受到患者青睐。 五、岐黄针治疗 治疗原则：疏通经络 治疗方法：舒筋通阳，活血止痛 主穴：肩前、肩髃、肩髎、肩贞。 方义：本病岐黄针疗法选穴以肩关节局部为主，以疏通局部经筋络气血为治疗原则。岐黄针疗法以辨经选穴为前提，以经筋理论为基础。《灵枢·终始》有云“凡刺之道，毕于终始”，故岐黄针疗法注重通过病变部位辨别经络所在，根据经筋循行以及筋结所在进行局部选穴。 肩部经筋多为手三阳经。手阳明大肠经“上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉”，循经病变可表现出肩前臑痛，大指次指痛不用”。所以，肩痛部位以肩蜂，以及肩峰前下方为主，甚至在上臂前侧、肘外侧、拇指、食指有牵扯痛，可以归属于手阳明大肠经病变。手阳明之筋“上臑，其支者，绕肩胛……其直者，从肩髃上颈”，而当阳明之筋发生病变时表现为“当所过者支痛及转筋，肩不举”，故而手阳明经筋病变选取肩髃。 手少阳三焦经“循臑外上肩”，循经病变可表现出“肩、臑、肘、臂外皆痛”所以，疼痛部位位于肩峰后下方、上臂后外侧，甚至前臂两骨之间，可以归属于少阳三焦经病变。手少阳之筋循行“上绕臑外廉，上肩走颈”，病变表现“所过者即支转筋”，故而手少阳三焦经筋病变选穴肩髎。 手太阳小肠经“上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上”.循经病变可出现“肩、臑、肘、臂外后廉痛”。肩痛部位位于腋窝附近，以及肩胛部位，可的属于手太阳小肠经病变。手太阳之筋循行“上循臂内廉……人结于腋下；其支者，后走腋后廉，上绕肩胛”、病变表现为“腋下痛，腋后廉痛，绕肩胛引颈而痛”，故而手太阳经筋病变可选取肩贞。 以肩前的操作为例，如患者肩部疼痛以肩关节前面为主，且外展和上举等活动时疼痛加重，可选肩前。此穴位于肩关节前部，腋前臂顶端与肩髃连线的中点处，属于手太阴经筋循行之处，“上臑内廉，入腋下，出缺盆.结肩前髃”。当手太阴之筋发生病变时表现为“所过者支转筋痛”，故肩关节前部的疼痛选用肩前。 六、医案分享 刘某，女，60岁，公务员。2022年6月6日来我院岐黄针门诊就诊。 患者主诉：因“左肩关节疼痛并活动受限1个月余”来诊。1个月余前患者不慎受凉后出现左侧肩关节不适，初起无活动受限，未引起重视，自行贴膏药治疗，情况未改善反而出现活动受限，现症见:神清，精神可，左肩关节疼痛伴活动受限，穿衣梳头困难，夜间肩痛致醒，难安睡，无肢体无力或头晕、头痛，纳可，二便调。体征：舌淡红，伴瘀点边齿印，苔黄薄白， 脉弦滑。 中医诊断:肩痹，肝肾亏虚证、寒瘀阻络型。 辨经筋:手太阳经筋、手阳明经筋和手少阳经筋 选穴： 第一次：肩前（左）、肩髃（左）、肩髎（左）、臂臑（左）。 第二次：天宗（左）、抬肩（左）、肩髎（左）、肩髃（左）。 第三次：肩髃（左）、肩髎（左）、举臂（左）。 第四次：肩髃（左）、肩髎（左）、抬肩（左）。 操作方法： 患者取俯卧位，选取穴位常规消毒。选用0.5mmX50mm规格的岐黄针快速飞针入穴，垂直进针，待患者自觉明显酸胀针感时，行合谷刺，最后迅速出针并按压针孔1分钟，以减轻局部过强针感。加拔岐黄罐5~10分钟，嘱患者活动肢体。 治疗疗程： 一诊时，患者针刺治疗后， 自觉左肩部疼痛和酸胀感明显活动较前灵活。 二诊，为3天后，患者就诊时夜晚时疼痛有所反复，但较治疗前明显改善，抬肩时仍感觉疼痛，选择经外奇穴抬肩穴治疗，疼痛改善明显。 三诊，为一周后，自述左肩关节疼痛明显好转，活动受限基本消失，就诊时症状为举臂时有痛感，做梳头动作时痛感明显，取经外奇穴举臂穴，患者治疗后症状消失。 四诊，为两周后，患者自述疼痛以消除90%，仅按压时有疼痛，正常活动无不适感觉，嘱患者注意休息，避免劳累，适当锻炼，如有不适，及时复诊。 该患者共治疗四次，症状治愈后，一周内电话随访，未出现不适。 七、临证体会 肩关节活动度较大，是人体主要活动关节之一，肩关节疼痛引发肩关节活动受限，按岐黄针疗法三部曲选择确定治疗方案，临证思维第一步辨经筋、经络：肩关节疼痛、活动受限应首选三阳经，“背为阳，腹为阴”，以“多气多血”的阳明经、活动枢纽“少阳为枢”的少阳经、背部循行部位最多的太阳经为主；第二步选取穴位：上肢背伸活动受限取手太阳小肠经肩贞（肩前），上肢外展活动受限选择手阳明大肠经肩髃，上肢上举活动受限手少阳三焦经肩髎，可再配合经外奇穴抬肩穴（位于肩前部，肩峰前方直下1.5寸）、举臂穴（位于肩前部，肩峰前方直下3.5寸）（如图）。其他部位取穴：肩部前后左右旋转活动均可诱发疼痛或夜间疼痛加重，配合天宗穴，肩关节前部肌肉疼痛较重取臂臑穴；第三步论刺法：骨病选取输刺，筋病选取关刺，肉病选取合谷刺。 [1]李瑞.经外奇穴彩色图谱[M]，2005.2：131-132。
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