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2021 年3月19 日因突发胸闷2h，持续不能缓解， 门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”入院。入院后行相关检查确诊急性心肌梗死，并于3月21日行冠脉造影术及支架植入术，术后安返病房，诉胸闷好转，其余无明显异常。3月23日患者一般情况良好，拟出院治疗，医师嘱其院外长期服用抗血小板药及降压药，临床药师建议其行CYP2C19基因检测，以便个体化选药。 高血压病史 8 年，血压高达 160/90 mmHg、哮喘、胃炎病史。 否认糖尿病、 肝炎、 结核等传染病史，否认食物药物及其他过敏史。 2018年因右冠后降支闭塞行经皮冠状动脉支架植入手术（PCI），术后规律服用氯吡格雷（75 mg po，qd）和阿司匹林（100mg po，qd） 抗血小板。 体温 36.5℃，脉搏 62 次/min，呼吸 19 次/min，血压 110/70 mmHg，双肺呼吸音清， 心律整齐。 心电图检查： 窦性心律，平均心率 49 次/min， 频发房性早搏，面向梗死部位 ST-T段抬高， 并有异常Q波。 实验室检查：高敏肌钙蛋白 I 为 0.067 μg/L，血小板抑制率 ADP%为 10.80%，花生四烯酸诱导的血小板抑制率 AA%为 17.6%，尿酸 377 μmol/L，其余实验室检查未见明显异常。 急性心肌梗死， PCI 术后， 高血压， 慢性胃炎。 用药方案：
当前治疗中存在的问题：无效/效果不佳 ---患者PCI术后长期规律服用常规剂量氯吡格雷和阿司匹林双抗治疗，仍发生急性心肌梗死与药物相关的可能原因是什么？ 问题分析：考虑到该患者PCI术后长期规律服用常规剂量氯吡格雷和阿司匹林双抗治疗，仍发生急性心肌梗死，可能与药物代谢基因个体差异导致抗血小板治疗不充分有关。 解决方案：临床药师建议患者检测氯吡格雷 CYP2C19 基因，医嘱采纳。 ---胃炎，胃痛症状始终未得到良好控制的可能原因是什么？ 问题分析：CYP2C19为中间代谢型（见下文药物基因检测结果），曾服用奥美拉唑，兰索拉唑肠溶片，效果不佳，依据不同种PPI的药代动力学特征建议换用受CYP2C19影响较小的PPI类药物。查阅文献知奥美拉唑、兰索拉唑主要经CYP2C19酶代谢，与氯吡格雷存在竞争性拮抗作用；泮托拉唑也经CYP2C19酶代谢，但研究显示其对氯吡格雷的活性代谢产物暴露量或氯吡格雷抗血小板效果无明显影响。而雷贝拉唑的代谢途径为非酶途径，不受CYP2C19酶活性影响，也不影响氯吡格雷的抗血小板效果。 解决方案：患者在使用氯吡格雷时可选择雷贝拉唑或泮托拉唑。 ---患者CYP2C19为中间代谢型（见下文药物基因检测结果），使用氯吡格雷是否合适？ 问题分析：患者PCI术后2年，高龄，且有哮喘史，KAMIR-NIH研究显示≥75岁的ACS患者，替格瑞洛较氯吡格雷大出血风险增加。《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》指出对于≥75岁的ACS患者建议阿司匹林+氯吡格雷为首选抗血小板治疗方案，DAPT疗程为12个月，根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。2019年JACC发表的一篇纳入4项研究，66870名受试者关于替格瑞洛临床试验的荟萃分析显示患者用替格瑞洛因出血而停药的风险是用其他P2Y12受体拮抗剂的3倍以上。PLATO研 究：≥75岁的ACS患者，替格瑞洛较氯吡格雷呼吸困难发生率明显升高。 解决方案：继续使用氯吡格雷治疗，不建议换用替格瑞洛。 综上，建议患者将PPI换为雷贝拉唑，其他保持不变。 药物基因检测结果：
患者无胸痛，无心累、气紧，无咳嗽、咳痰，胃肠道反应轻。好转给予出院，后期随访4个月内患者各项指标在正常范围内， 生活质量改善。 1.虽然基于CYP2C19基因检测指导的个体化抗血小板治疗，目前仍未常规推荐，但对于复杂病情的高危患者行基因检测，可能对个体化抗血小板治疗策略具有临床价值。 2.对于个体化用药而言，任何检测指标都只是临床整体决策的一方面因素，而非单靠这些指标来调整方案，只有结合病人的所有特征制定方案，才能达到真正的个体化治疗。 3.随着目前基因检测技术的不断提高及药物基因组学研究的深入，再结合整体思维认识的提高，相信抗血小板治疗会越来越接近个体化。 稿件来源：成都医学院第一附属医院 |
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