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影像表现 急性胸主动脉夹层是最常见的主动脉重症，由主动脉壁内膜破裂，血液填充并将动脉壁沿中层撕裂所致。CT血管成像（CT angiography，CTA）诊断主动脉夹层比较简单，但需要与几种类似主动脉夹层的伪影相鉴别。 大多数伪影会导致假阳性诊断。 搏动伪影容易与主动脉夹层混淆，特别是Stanford A型主动脉夹层。对升主动脉而言，搏动伪影常见于该段血管左前壁及右后壁。鉴别要点为搏动伪影延伸至相邻纵隔脂肪内，邻近上腔静脉及主肺动脉出现类似“假性内膜片”的征象。这一方法对鉴别A型和B型夹层非常有价值，也适用于应用前瞻性门控扫描且未服用β受体阻滞药的急重症患者（图1）。主动脉搏动伪影可能掩盖动脉内膜面的细微不规则改变，并干扰评价A型夹层中主动脉瓣及冠状动脉的受累情况。采用心电门控扫描可得到改善（图2）。 主动脉搏动伪影所致的假性内膜片征象类似于创伤性主动脉损伤，已在病例39中介绍。 另一种可能误诊为主动脉夹层的病变是肺不张。不张肺组织通常明显强化，类似环绕主动脉的薄层假腔。鉴别要点在于肺不张的病变局限，同时应仔细观察肺窗（图3）。 急性壁内血肿（intramural hematoma，IMH）指主动脉壁内出现急性血肿不伴内膜片或溃疡形成。病例45将阐述应用CT普通扫描来诊断急性IMH的重点。平扫CT上IMH的典型表现为主动脉壁局部偏心性增厚且密度增高。邻近结构可能掩盖或类似急性IMH征象，如肺不张和胸腔积液。 血管溃疡性斑块主要见于动脉粥样硬化进展期的患者。早期溃疡易发生在降主动脉，局限于内膜层，起初无症状。主动脉穿通性溃疡（penetrating aortic ulcers，PAUs）是指溃瘍向主动脉壁深层穿透，穿过内弹力层、通过内膜并抵达中膜。这些PAUs患者经常出现疼痛，具有进展为囊状动脉瘤、IMH、夹层或动脉破裂的高危风险。其影像学表现为穿过内膜钙化区的局限性对比剂凸出影，溃疡穿透主动脉内膜既定范围且不伴钙化，或伴有IMH的局限性对比剂凸出影（图4）。这种对穿通性溃疡和溃疡性斑块的鉴别非常重要。 重点 急性胸主动脉疾病的误诊会导致不必要的转院及手术气 急诊科使用心电门控CTA有助于清晰地显示升主动脉壁，判断内膜片的存在及范围，并准确评估冠状动脉及主动脉瓣的受累情况。 急性IMH在平扫CT图像上最易识别。然而，由于IMH不常见，急诊检查时应首选单期心电门控增强CT扫描。如果有主动脉壁增厚并可能提示急性IMH时，可延迟10~15 min后再行CT平扫。 PAU相关急性主动脉综合征患者的血管破裂风险高达38%（10/26），这些患者需要治疗或影像学随访。无症状的非穿通性溃疡具有更良性的病程，进展风险低，一般无需影像学随访。 临床相关知识 急性主动脉综合征包括急性主动脉夹层、IMH和PAU。主动脉夹层患病率为每年2.6/100000～3.5/100000，男性患者占2/3，平均患病年龄为63岁，男性发病较女性早。主动脉夹层的危险因素包括高血压、Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征及主动脉环扩张，大多数合并PAU的为老年患者并且常伴有进展期动脉粥样硬化。 当急性主动脉夹层或PAU患者出现顽固性疼痛时，其预后较无症状者差。 鉴别诊断 在非心电门控CT扫描图像上，邻近上腔静脉及主肺动脉的“假性内膜片”征象有助于鉴别搏动伪影与升主动脉夹层。在诊断PAU前，需明确溃疡是否深达主动脉壁或仅为粥样斑块溃疡形成。 教学要点 搏动伪影常见于升主动脉。当急诊怀疑升主动脉夹层时应釆用心电门控CTA检查（甚至可以不控制心率）。前瞻性心电门控CTA可以在低放射剂量下获得无运动伪影的胸主动脉图像。
图1 55岁男性，因急性剧烈胸痛及背痛就诊，外院影像学检查怀疑A型主动脉夹层而转入我院治疗。患者轻度心动过速，无法屏气。外院非心电门控CTA轴位（A）及矢状位（B）重组图像显示升主动脉双轮廓（白箭），提示该层面主动脉夹层。C我院急诊行前瞻性心电门控CTA随访，斜矢状位重组图像清晰地显示了内膜片的近端累及范围（白箭），提示Stanford B型主动脉夹层。升主动脉未见内膜片。注意当采用前瞻性心电门控扫描时，呼吸可导致胸部图像配准不良伪影（白箭头）
图2 34岁男性，突发剧烈胸骨后疼痛伴低血压。心电门控CTA显示胸主动脉夹层累及主动脉瓣。A.主动脉瓣层面轴位图像显示内膜片（白箭）跨主动脉瓣（白箭头）向左心室内脱垂。B.冠状重组图像显示升主动脉的A型夹层内膜片（白箭）。脱垂的内膜片（黑箭）导致心室收缩期流出道梗阻
图3 47岁男性，胸痛伴高血压。该患者肺不张曾被误诊为小主动脉夹层。2月后随访，吸气相俯卧位CT扫描未见主动脉夹层。A.轴位CTA显示降主动脉左后外缘存在菲薄新月形强化影（白箭），强化程度与主动脉腔类似。B.同一CTA检查冠状位重组肺窗图像显示，局部肺体积缩小，肺血管纹理（白箭）向主动脉管腔方向聚集
图4溃疡性斑块和主动脉穿通性溃疡。A.73岁男性，因腹主动脉瘤于门诊行轴位CTA检查，结果显示胸主动脉远段管腔内的向心性纤维脂质斑块。斑块存在多个溃疡，但均未进入或超过主动脉壁。日67岁男性，胸痛伴背部放射痛。CTA冠状位重组图像见一局灶性膨突，超过主动脉弓壁既定的正常轮廓（黑箭）。后续CTA随访显示该主动脉穿通性溃疡进行性扩大 |
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