早读丨全髋关节置换术后外展肌功能不全的诊断和治疗选择

外展肌功能不全是全髋关节置换术后疼痛和残疾的常见原因。这可能是自发性大转子或外展肌止点的外伤性撕脱，以及外展肌腱病。严重的外展肌功能不全与外展肌脂肪肌肉的晚期渗透有关。软组织不足是全髋关节置换后后部不稳定的主要决定因素。外展肌功能不全的诊断可能很困难，外侧髋关节疼痛通常被认为是粗隆滑囊炎而被忽视。一期修复通常不可行，因为诊断往往较晚，慢性肌肉萎缩和组织回缩导致修复效果不佳。

解剖

髋展肌群起始于髂骨，包括臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌(TFL)。臀中肌位于臀大肌的深层，起于髂嵴外侧，止于股骨大转子。臀小肌插止于大转子的前缘，阔筋膜张肌附着在髂胫束上。这些结构一起，在步态中稳定髋关节，促进髋关节内旋、外旋和外展。臀大肌作为伸肌而不是外展肌，因为它附着在阔筋膜和股骨臀肌粗隆和髂胫束，而不是大转子。外展肌由臀上神经支配，由梨状肌上孔出盆腔，行于臀中肌与臀小肌之间，继与臀上动脉深支伴行。

外展肌功能不全的原因

手术入路术中创伤：THA 期间的手术方法是直接损伤外展肌或由于神经支配引起的间接肌肉损伤的最显着来源之一。直接外侧 (Hardinge) 入路需要分离臀中肌，同时动员一段股前外侧肌。外展肌腹部损伤可能导致异位骨化或外展肌无力继发于外展肌肌腱近端移位或外展肌前部去神经支配。闭合期间的外展肌修复是另一个潜在的麻烦来源， 如果这不能治愈或患者出现早期并发症，这可能导致修复失败和最终的外展肌缺陷。

人工全髋关节置换术失败：全髋关节置失败后影响肌肉和/或骨骼的退行性过程也可能导致肌腱撕脱和外展肌功能不全。THA 失败，通过轴承磨损或感染，可促使股骨大转子中的骨量溶骨性破坏，导致慢性撕脱。股骨大转子的碎片可能导致肌肉附着部位移动到异常的、固定的近端位置, 发生称为大转子逃逸。如果臀中肌和股外侧肌的近端和远端附着点仍然附着在股骨大转子上，但与股骨的骨性附着点丢失，则转子碎片或碎片可能由于拉力而向前移动来自臀中肌纤维。全髋关节置换翻修术增加了外展肌功能不全的风险。每增加一次手术，软组织的质量就会恶化，并进一步形成疤痕组织，从而降低了由于软组织张力中断而重建稳定关节的可能性。

金属相关的关节置换失败：外展肌缺乏也与金属相关的血管炎相关病变和假瘤有关。金属相关的全髋关节置换可能会导致不良的局部组织反应，这可能导致骨、肌肉和软组织的坏死。髋关节稳定器的缺乏可能直接源于人工全髋关节置换和人工全髋关节置换术后的翻修，后者需要切除坏死组织。金属对金属人工全髋关节置换术后严重的外展肌功能不全被认为是后续翻修的一个危险因素。

其他风险因素：还包括大脑功能障碍和既往脊柱疾病或手术，后者可能导致臀上神经受压，帕金森病、脊髓灰质炎后综合征、脑瘫和中风，也可能导致髋关节稳定器的力量和功能下降，从而增加脱位的风险。此外，肿瘤切除后可能出现急性外展肌功能不全。因此，在肿瘤切除过程中，肌腱附着体和臀上神经可能会受到干扰，特别是当需要整块切除外展肌时。

准确诊断

准确诊断外展肌功能不全是治疗成功的关键。典型的临床表现包括阳性Trendelenburg征、外展肌倾斜、髋关节外侧疼痛和外展肌无力。复发性后脱位是常见的。影像学检查对于消除其他不稳定原因和通过x线片、MRI和/或超声确认外展肌撕裂和/或脂肪浸润很重要。

步态和站姿分析:外展肌功能缺乏与正向Trendelenburg征相关，当患者采取同侧单腿站姿时，骨盆下垂表明该征(图1)正常患者站姿侧臀中肌收缩可使无支撑侧骨盆保持抬高。如果患者不能保持骨盆抬高30秒(疲劳试验)，Trendelenburg征也被认为是阳性，当常规Trendelenburg试验阴性，疲劳试验阳性时，可出现较小的撕裂。

患者行走时最常表现为外展肌倾斜，在患肢站姿阶段，躯干向对侧摇摆这是一种代偿机制，患者利用上身重量来抵消外展肌不足引起的骨盆倾斜。腿长差异可能导致软组织张力不足，或由于步态不平衡而导致步态障碍，因此当怀疑外展肌缺乏时，必须排除导致异常步态的原因。这可以通过评估腿部总长度、骨盆倾斜度和脊柱对齐来实现。

外展肌功能不全最显著的症状之一是髋关节外侧疼痛。大转子疼痛综合征包括大转子滑囊炎和其他臀腱疾病。肌肉损伤越来越被认为是疼痛的一个来源，医生应该考虑外展肌不稳定的可能性，选择先进的影像学和检查手段来排除这种病理改变。

图1：当骨盆下垂时，Trendelenburg征被认为是阳性(右)。

图2：骨盆正位x线片显示右侧THA伴有臀中肌内异位骨化，与自然髋关节相比右腿缩短。

图3：图2患者T2序列MRI显示大转子止点处右臀中肌撕裂。

治疗选择

外科已经描述了治疗外展肌功能缺乏的各种技术。这些方法包括一期修复、同种异体移植重建、股外侧肌转移、粗隆间滑动截骨术、游离皮瓣和臀大肌转移。假体不稳定和假体松动也必须在手术时处理。

臀大肌转移术

臀大肌转移术用于外展肌重建最初是由Whiteside及其同事在2006年提出的，此后一直用于初次THA和翻修THA。对于慢性外展肌撕裂，晚期脂肪浸润(>50%)，或不可修复的臀中肌撕裂且收缩超过2厘米的患者应考虑此手术。

表1：根据Goutallier分级对脂肪浸润进行分类

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图4:异位骨化切除后臀中肌无明显残留附着的大转子

图5所示。右髋关节显示入路的初始切口(实线)、前皮瓣(重虚线)和后皮瓣(虚线)。

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图6：臀大肌标记在后皮瓣展开的位置。如果可能，一小部分筋膜被包括在远端，以提供坚固的组织用于缝合到转移位置。

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图7：(A)后瓣已缝合到前囊内，可见其略高于大转子。粗隆骨床已经准备好接受前瓣，前瓣已经抬起(手持在图像左侧)。股外侧肌近端也已被切开，以接受前瓣的远端部分。(B)先将后瓣缝合到前囊内。前皮瓣(显示为向后卷曲)，在大转子上钻孔，打开股外侧肌近端以接受前皮瓣。

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图8：后瓣与前囊缝合;前皮瓣已经形成。

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图9：(A)前皮瓣已缝合到大转子上，股外侧肌已以pants-over-vest方式缝合在皮瓣远端，以提供补充固定。手术暴露的右侧可见完整的髂胫束和臀大肌的后部。(B)前皮瓣已缝合到GT上，股外侧肌的三角形皮瓣以pants-over-vest的形式固定在前皮瓣的远端。

图10:pants-over-vest技术

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图11：远端筋膜已缝合修复，后筋膜已缝合至前瓣后缘。以前在筋膜前缘做的水平切开允许皮瓣向后和向远端偏移，现在被视为前筋膜(环)上的一个洞。这是故意开放的，以允许随着臀部运动的肌肉漂移。

总结

全髋关节置换术后，外展肌缺乏是一个严重的问题，导致步态异常、剧烈疼痛和髋关节不稳定。仔细的临床检查和影像检查可以帮助确定不稳定的原因，特别是在外展肌缺乏的情况下，这增加了成功翻修手术的机会。面对全髋关节置换术后粗隆外展后的功能损害，可以通过多种手术方法充分恢复外展肌功能，其中最有希望的是臀大肌移位术。

参考文献：

Pearce Alexa N,Stambough Jeffrey B,Mears Simon C et al. Diagnosis and Treatment Options of Abductor Insufficiency After Total Hip Replacement.[J] .Orthop Clin North Am, 2022, 53: 255-265.

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