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翻译：翁倩萍 校对：王帅 摘要 对于危重患者，补液是为了提高心输出量和增加组织灌注。然而，这可能会导致容量过负荷，造成不利影响。因此，应仔细评估容量状态、补充液体或去除液体的风险和获益，该过程中有时需借助一些监测技术。中心静脉压是右心室前负荷的指标。极低值表示低血容量，而极高值则表示容量过负荷造成不良后果。肺动脉导管能够对血流动力学特征进行全面评估，特别适合用于通过肺动脉楔压预测肺水肿风险。经肺热稀释法除测量心输出量和前负荷指标外，还能测量血管外肺水，该指标反映了肺含水的程度，可用以评估补液的风险。超声心动图通过血管内容量和压力来估计容量状态。最后，通过超声可评估肺水肿。在这些指标的指导下，我们决定是否输液还需首先考虑特定的因素，如有无组织灌注不足的表现。第二，应权衡补液的益处和风险。然后，需进行容量反应性评估。 引言 对危重患者，液体管理内容包括对失血性休克患者补充丢失的液体量，对脓毒症或高危手术患者优化心脏前负荷以提高组织灌注，以及对容量过负荷患者做到液体清除。在脓毒症的实验模型中，补液可延长生存期。然而，补液应给予正确剂量（液体量、液体类型和输注速度），不充分或过量补液都可能增加死亡率。对脓毒症患者，目前的指南建议在3小时内首先给予至少30 mL/kg的晶体液。这个剂量可能适用于大部分患者，但一部分患者则需要个体化的液体治疗，特别是对病情极危重患者，其补液量与死亡风险显著相关。补液策略应考虑疾病的严重程度、心功能和其他影响液体耐受性的因素。 液体管理会根据休克的不同阶段而有所不同，补液主要发生在抢救和优化阶段，而减轻液体负荷通常在稳定和降级治疗阶段。在每个阶段，应通过监测手段指导管理，这可能有助于早期发现低血容量和容量需求，以及容量反应性和减轻负荷的需求。 一、容量状态和液体治疗的生理学概念 评估容量状态包括几个生理学概念。血管内容量可定义为两种分布状态：一种是较大的非张力容量，即存在于血管内容积不会导致可测量的血管扩张压力改变。另一种为血管张力容量，即使得血管扩张并导致平均充盈压（Pms）增加。由于所有血管床在产生可测量的Pms之前都需要可变的体积以达到其非张力容量，因此血管床之间的血流分布显著改变了张力和非张力容量中的血液比例。例如，内脏循环具有较大的非张力容量，会将血液从内脏移到中央隔室，以在低血容量早期（代偿）维持Pms。另一方面，即使总血容量保持不变，由于血管张力的降低（脓毒症、麻醉等）也会导致Pms显著降低。因此，由于血液回流，总血容量可能增加，但患者仍可能对液体有反应。因此，估计液体反应性和流体耐受性以指导补液或利尿通常更为有用。 1.1对补液的期待 补液的主要目的是增加心输出量（CO），而动脉压力的增加是可变的，取决于动脉弹性。基本上，补液会增加Pms，即静脉回流的上游压力。只有当心室对前负荷有反应时，补液才会导致静脉回流和CO显著增加，因为在这种情况下，Pms增加超过右房压。然而，我们并不常规在床旁评估Pms。由于对容量的反应性是可变的，血流动力学监测设备的一个关键目的应是帮助评估容量反应性，并在补液后评估补液有效性。 1.2液体可能会产生不良影响 液体复苏可能导致液体过负荷。血管扩张、毛细血管渗漏和液体输注的瞬时血流动力学效应会导致血管床扩张，这解释了为什么需要频繁重复补液。此外，维持补液量在总补液量中占很大一部分，尤其是在抢救阶段。因此，对于补液获益小的患者要关注维持液体量。 高血容量可增加血管内压力，从而导致水肿。肺动脉压力升高也会导致右心衰竭。中心静脉压（CVP）的增加可直接（平均动脉压—CVP）或间接通过增加间质压力（平均动脉压—间质压力）减低器官灌注压。过量的液体还可能导致腹内高压或肾功能受损。 液体过负荷的有害影响已得到明确认识。但值得注意的是，队列研究很难将因果关 系（过量液体导致损害）与相关性（病情更严重的患者接受更多液体）区分开。而将患者随机分为限制性液体复苏和非限制性液体复苏的试验也未发现明显差异。其中大多数研究被认为是失败的，因为这些试验是基于固定方案，而不是根据患者要求进行个体化液体管理。 总之，液体的有效性是不一致的，可带来严重潜在有害影响。因此，血流动力学监测应该用于评价液体治疗的获益和不利影响。 二、监测技术 现有的监测技术通过估计容量、压力以及容量过负荷（血管外肺水（EVLW）和静脉淤滞指数）来评估容量状态。所有这些变量都不能准确定义容量状态，并且都会受到心功能、血管通透性和胸腔内压的影响。综合这些指标可能得到补充信息（图1）。
心脏前负荷的评估是测量容量状态的基础。评估输液前后的心脏前负荷非常重要，因为它反映了补液的疗效和风险。生理学上，心室前负荷取决于舒张末期压力、容积和心室顺应性。由于在临床实践中仅使用心室大小和压力作为前负荷标记，因此心脏前负荷的床旁估计值都不完善。鉴于舒张末期压力和容积之间的曲线关系，容积测量对于监测低容量状态更为敏感，而压力测量则对监测高容量状态更为敏感。在舒张功能不全的患者中，压力和容积之间的关系曲线会向上移动，其斜率更陡，因此容积变化会导致明显的压力升高。 监测容量过负荷也是必要的。在复苏阶段，一旦有容量过负荷的迹象，即使前负荷尚有液体反应性，仍可先暂停补液。在恢复阶段，高容量负荷可能意味着需要利尿等减轻负荷。 可以使用心脏前负荷指数来监测容量。此外，水肿的存在并不意味着没有液体需求。同样，液体平衡的增加并不会相对应地出现血容量增加，因此应考虑其他变量，如测量EVLW和静脉淤滞指数。 2.1血浆和血容量测量 既往有使用不同的方法以测量血浆容量，或根据红细胞压积的变化估算血浆容量。虽然这些测量可反映总血容量，但由于伴随的代偿机制的存在（低血容量时的静脉收缩或炎症状态下的扩张），有效循环容量和总血容量之间的关系并不一致，因此患者不管总血容量如何，都可能对液体存在反应性。ESM中讨论了通过生物阻抗/生物反应测量胸腔血容量。 2.2中心静脉压 CVP常用两种不同的方式指导液体复苏。首先，CVP可被视为容量状态的标志。然而，CVP与容量状态并不直接关联，因为CVP还受静脉顺应性、胸腔内和心包压力以及心功能的影响。第二，CVP可用于指导心脏前负荷反应性。低CVP表明低容量状态或处于正常水平，输液可能耐受良好。另一方面，高CVP表明高容量状态或处于正常水平，又或者存在右心室功能衰竭，补液可能会造成不利影响。CVP处于中间值（7-15 mmHg）则反映的信息较少。 CVP的变化也能提供相应信息，如CVP增加而CO没有改善则表明补液不耐受。我们应将CVP理解为一个复杂但信息丰富的变量，在认识其局限性的同时，应保证对休克患者进行常规CVP测量。 2.3肺动脉导管 肺动脉导管（PAC）将左、右血管内压与CO测量结合起来，可全面体现血流动力学特征。肺动脉闭塞压（PAOP）有助于指导液体复苏。与CVP类似，除极值外，PAOP用来预测液体反应性存在一定局限性。另一方面，尽管水肿发生取决于血管重塑和毛细血管通透性，但PAOP仍有助于评估补液引起肺水肿的风险。PAOP测量受胸腔内压的影响，但PAOP可对此进行校正。跨壁PAOP仅受容量状态和心功能的影响。 用PAC测量CO虽然可靠，但为间断性。“间断”测得的CO反映的是前3-5分钟的平均CO值。因此，PAC不适合用以下详细试验来评估液体反应性。相反，PAC通过SVO2和GAP提供了全面且可靠的组织氧合评估，而从中心静脉血中测得的指标可靠性较低。 2.4经肺热稀释法 经肺热稀释法可测量胸腔内血容量、EVLW和CO。胸腔内血容量主要代表心腔容积，因此可作为心脏前负荷的有效替代指标。前负荷的静态标志都不能充分反映前负荷反应性。容积测量不是监测高血容量的良好指标，但将其与CVP结合可提高监测意义。 EVLW反映了肺含水的程度，是死亡风险的独立预测因子。由于肺滤过部位血管内压力增加或肺毛细血管通透性增加，EVLW可能升高。血管内压升高可能与心功能障碍或中心静脉血容量增加有关。容积、EVLW和CVP测量的结合有助于区分不同状态（图2）。经肺热稀释装置的另一个优点是通过脉冲轮廓分析对CO进行校准估计，这非常适合进行液体反应性测量，如被动抬腿（PLR）或PEEP实验。
2.5超声心动图 超声心动图可以估计血管内容积和压力，心输出量和功能。它还可以通过不同的指数识别液体反应性。在危重患者中，超声心动图可快速识别血流动力学表型。尤其适用于心脏机械支持的患者。此外，它还可以识别容量过负荷的患者（图3）。超声心动图的一个重要优点是容易识别急性肺心病。 因此，超声心动图是极好的用以评估容量状态的工具。超声心动图的一大局限在于其对充盈压力的评估不是非常精确，而更适合于半定量或连续测量。此外，在某些患者中，经胸超声心动图可能受制于低回声的影响。另一方面超声心动图对血流动力学的评估是间断而非连续性的。 2.6肺部超声 肺超技术不是评估容量状态，而是评估肺水肿的程度。B线表示存在间质性肺水肿，但不易量化。肺部超声可依次进行，通过记录在输液或撤离机械通气期间的肺部B线数量来监测肺水肿的发展。 2.7静脉超声 静脉超声评估静脉充血的程度（图3）。它是将下腔静脉直径（及呼吸变异度）与肝静脉、门静脉以及肾静脉的流速结合起来。静脉淤滞指数可在容量过负荷中观察到，但也可在右心功能受损或胸腔内压升高的情况下观察到。虽然这种方法大多在心脏手术后报道，但近期数据表明，它对其他患者也可能有效。根据近期对新冠肺炎并伴有右心室功能障碍患者的研究显示，超声评估股静脉也可能有用。
2.8如何整合血容量、EVLW和液体反应性的测量 EVLW升高一方面可见于容量正常的患者，由于其血管通透性增加，使得EVLW增加。同时EVLW升高也可能是高容量相关引起的。图2显示了可使用血容量和EVLW的联合测量来识别的不同状态。此外，尽管存在一定程度的肺水肿或周围水肿，患者仍可能需要一定补液量。在补液前确定这些患者是否对液体有反应性至关重要。（未完待续） |
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