|
基本信息：女，34 岁，因「发现颈部肿物一周」入院。 B 超：  增强 CT：  手术规划：腔镜下甲状腺癌根治术。 手术视频 点击下方图片观看视频 手术步骤详解
选择胸乳入路，建立 3 个操作套管（直径 5-10 mm）穿刺点。若能克服腔镜操作所产生的「筷子效应」，也可选择性进行全乳晕入路。
首先在患者两乳头连线中点处做一 1 cm 切口，直视下分离深、浅筋膜间隙，用一根直径 10 mm 带钝圆头的金属棒通过该切口钝性分离胸前壁区域皮下腔隙。 随后置入 10 mmTrocar，注入 CO2 气体（压力预设为 7 mmHg）建立操作空间。
首先用超声刀沿锁骨小头分离进入胸锁乳突肌被膜表面，该被膜与颈阔肌形成一「红白相交」的界面，然后沿此层面由外向内锐性分离胸骨上凹处致密组织至颈前中央区，进入一「黄白相交」的界面。上至甲状软骨结节，两侧界线为胸锁乳突肌外侧缘。
用超声刀纵向切开颈前正中线直达甲状腺包膜。 用无损伤抓钳提起肿瘤侧胸骨甲状肌，切开甲状腺假性被膜，钝、锐性分离显露肿瘤侧甲状腺叶。 若肿瘤位于甲状腺内侧，且位置较浅，可直接显露肿瘤；若肿瘤位于甲状腺外侧，或位置较深，或瘤体直径＞3 cm，可用缝线或甲状腺拉钩辅助牵拉甲状腺前肌群辅助显露。
目前内镜甲状腺癌根治术的淋巴结清扫范围多限于颈部中央区，故内镜甲状腺癌根治手术适应症为术前未发现颈侧区淋巴结转移的早期甲状腺癌患者。 1） 甲状腺腺叶切除术： 首先用超声刀切开病灶侧甲状腺腺叶与峡部间的腺体组织至 Berry 韧带平面，该步骤有助于将腺体下部自外下向内上方牵起；然后术者用两把分离钳钝性分离腺体下部与胸骨甲状肌间的疏松组织，显露腺体中、下部侧后方的三角形解剖平面，甲状腺中静脉和甲状腺下动脉分别位于该平面的上、下两侧。 用超声刀紧贴腺体包膜离断甲状腺下动脉的分支可显露深面的下甲状旁腺，将下甲状旁腺自甲状腺包膜上剥离后可寻找其深面的喉返神经。 用超声刀紧贴腺体包膜离断甲状腺中静脉，将腺体下极牵向内上方可显露位于甲状腺中静脉附近、附着在甲状腺后包膜上的甲状旁腺。 上旁腺通常与喉返神经入喉点位于同一水平线上，经此处向气管侧分离可能会显露喉返神经，但该区域的钝性分离操作应在离断甲状腺上动脉后进行，否则极易发生甲状腺上动脉后分支的损伤出血。 此刻应将甲状腺体牵上外上方，用超声刀紧贴气管壁切断 Berry 韧带。常规应将超声刀带有塑料垫片的一侧朝向深面，以免造成喉返神经的热损伤。 通常在分离 Berry 韧带时可发现一根与喉返神经同样粗细的血管，该血管沿气管食管沟走形并在喉返神经入喉处与之交叉，内镜下可将此血管作为解剖标识寻找并显露喉返神经。 若此刻已显露喉返神经，可将其妥善保护，用超声刀紧贴腺体内后方包膜向上极钝、锐性分离，最后贴近甲状腺上极离断甲状腺上动脉；若没能显露喉返神经，术者应将腺体向下牵拉，首先游离并切断甲状腺上动脉，然后将腺体向外上方牵起，用吸引器在气管食管沟和喉返神经入喉区域紧贴甲状腺后包膜钝性剥离，显露喉返神经并完整切除腺体。 2）颈部中央区淋巴结清扫术： 分离胸骨上凹气管前组织，用超声刀自胸腺上缘分离气管前淋巴脂肪组织。 用超声刀切开患侧颈动脉鞘，界定中央区的外侧缘；解剖、识别下甲状旁腺，将其周围淋巴脂肪组织分离，并保留其外侧血供和与之相连的甲状腺下血管分支。 解剖气管食管沟，自入喉处显露颈部喉返神经全程结构，钝、锐性分离切除喉返神经区域淋巴脂肪组织至锁骨上缘水平，并将患侧中央区淋巴组织完整切除。
将切除的标本置入塑料袋中经观察孔切口取出，送检病理检查。手术野彻底止血，用无菌生理盐水冲洗干净。
用 3-0 可吸收缝线间断缝合颈白线，修复甲状腺前肌群。在手术野放置 1 根硅胶引流管，经乳晕置直径 5 mm 套管的切口引出，接负压。 术后处理：术后次日可下床活动，引流管接负压吸引球有助于颈部和胸前的皮下创面愈合，记 24 小时引流量小于 10 mL，可拔除。
短暂性低钙血症：甲状腺内镜术后的短暂性低钙血症多发生于中央区淋巴结清扫术后，其发生率达 16%～51.5%。 主要原因是术中误切甲状旁腺或误损伤其血供。内镜手术中的放大视野较传统开放术式更利于识别甲状旁腺，避免其损伤的关键在于行腺叶切除时要重视对甲状旁腺的识别和标记，并在清扫淋巴组织时保护好下旁腺的血供，必要时将已发生血供障碍的甲状旁腺切除后行自体移植。 近年来，纳米示踪剂的临床应用明显提高了内镜下淋巴结清扫术中甲状旁腺的识别和原位保护的成功率。 文中图片及视频由作者提供 |
|
|
