麻黄连翘赤小豆汤方证分析

佚名 抱朴堂丹道 2022-09-17 00:00 发表于广东

麻黄连翘赤小豆汤由麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、炙甘草组成。《医宗金鉴》：“麻黄汤以开其表，使黄从外散；去桂枝者，避其热也；佐姜枣者，和营卫也；加连翘、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿；共成治表实发黄之效也”。这实际是把本方定格在具有解表邪又有清湿热之功用。其实，即使用麻黄汤开其表，亦并不代表本证一定具备表邪，若把本方证断为兼有表证才用麻黄发汗，则值得商榷了。首先，仲景云：“黄家所得，从湿得之”，故在治疗上有“利小便”、“以汗解之”、“当下之”等法，而麻黄连翘赤小豆汤实乃通过发汗使湿从汗去而达到治黄之目的。前已述及此方证是偏于湿热郁于上焦的发黄。在上者，当宣散为主，《素问·六元正纪大论篇》云：“火郁发之”。是故处以麻黄连翘赤小豆汤，通过发汗来发越郁热，正如尤怡《伤寒贯珠集·卷四》云：“麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂”。而“发热汗出者，此为热越，不能发黄也”。（《伤寒论》236条）。通过发汗，一方面能使湿从皮肤透达于外，另一方面使热气得发而黄自退。方中麻黄、杏仁宣泄肺气以启上闸，令上焦湿热得以外越；连翘、生梓白皮透达气机，清泄瘀热。赤小豆、甘草解热毒，利小便，使湿热假小便而去。生姜佐麻黄宣肺以行水，合大枣调和营卫，顾护胃气。全方有宣畅肺气，透达气机，通调水道，发泄瘀热之功，故能获化湿清热，解毒退黄之效。其实，细看《伤寒论》中14首用麻黄的方剂，如麻黄升麻汤、麻黄杏仁甘草石膏汤，其麻黄作用都不在于解表。麻黄升麻汤中，麻黄用于发越胸中郁阳，麻杏石甘汤中，麻黄用于平喘而散热，故可以说明用麻黄并非专为解表邪而设。同样，在麻黄连翘赤小豆汤中，虽用麻黄以发汗，但只为退黄祛湿，而非解表邪[1]。

麻黄连翘赤小豆汤证的基本病机为湿热熏蒸于表，或湿热兼表。其辨证要点是：身黄(目黄、皮肤黄)如橘子色，小便不利而色黄，心烦，口渴，身痒，无汗，甚见水肿，或伴恶寒、发热等表证。舌红，苔黄或黄腻或黄白相兼，脉滑或滑数或浮滑等[2]。

根据症状的出现率和基本病机，麻黄连翘赤小豆汤方证的主要症状诊断指标可推断为：水肿、恶风寒、恶寒发热、小便黄、小便量少、腰痛、皮肤斑疹、身痒。而据《伤寒论》262条记载“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，提示在《伤寒论》中麻黄连翘赤小豆汤方证的主治症状为“身黄”，以方测证，可能兼见“小便黄”“心烦”等内热表现，还可能见到“恶风寒”“发热”等外邪不解的表现。基本病机是外寒内热，以湿热内蕴为主。舌质分布以舌淡红、舌红、舌淡为主。发病初期以风寒表证为主，舌淡为可以作为此期的主要特征。黄苔多于白苔，厚苔、薄苔比例近似。浮、数、细、沉、滑脉的组合可作为麻黄连翘赤小豆汤证的脉象指征[3]。

麻黄连翘赤小豆汤应用指征：①小便不利：包括尿常规异常，如白细胞、红细胞、尿蛋白等阳性；②但头汗出，身无汗；③腹胀不欲食；④心中懊（烦躁）；⑤身痒；⑥恶寒；⑦口渴；⑧外形体征：体格壮实，肌肉发达或肥胖，面色黄暗或有浮肿貌，皮肤较粗糙，干燥。腹肌有弹性，腹壁脂肪较厚；⑨舌淡，苔薄白，或厚腻，脉滑或浮弦。如肿胀感明显者，加泽泻、茯苓；湿浊显著者，加苦参、薏苡仁；食少者，加神曲、鸡内金；气郁者，加柴胡、香附；血瘀者，加桃仁、川芎[4]。

麻黄连翘赤小豆汤证与荨麻疹的主要病机具有一定的相关性，其治疗的机理主要为：(1)宣展肺气以发散表邪。如方中用麻黄宣肺解表，透疹止痒为君药，杏仁苦温，桑白皮苦寒，以润肺泻肺，利于肺之宣降；(2)清热化湿以畅内部气机。如方中以连翘味辛苦凉，清热解毒利湿，既能监制麻黄之悍，又能透发内在火热或清利湿热，赤小豆亦有清热利湿解毒之功。荨麻疹患者皮肤瘙痒为风邪所致，在麻黄连翘赤小豆汤的基础上，加用白鲜皮、地肤子、蝉蜕助麻黄疏风止痒透疹；因湿热之毒内郁，加大青叶、蒲公英等清热解毒；有汗或汗多者，减少麻黄之用量，代之以桂枝调和营卫，或用荆芥、防风代麻黄减少其发散之力；对于荨麻者反复发作难愈者，加用当归、赤芍等养血活血药物，因“治风先治血，血行风自灭”。也可应用桂枝，既可散外邪以和卫，又能通行经脉。对于胆碱能性型荨麻疹，一般应用麻黄连翘赤小豆汤合犀角地黄汤加减。胆碱能性荨麻疹，是荨麻疹中一种常见类型，当受热、精神紧张、摄入温热的食物或饮料，或在运动后，体温略增，血流加速，刺激大脑体温调节中枢，兴奋胆碱能性神经并释放乙酰胆碱，皮肤出现过敏反应。该病除风邪为患外，由于临床见皮疹周围较红，皮温较高，应为血分热盛、热毒郁结于内，除应用麻黄连翘赤小豆汤散邪清热利湿外，还需加强清热凉血解毒之功，故加用犀角地黄汤，方用苦咸寒之犀角为君，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁；臣以甘苦寒之生地加强凉血，湿重者不用；用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，亦有“血行风自灭”的功效[5]。

参考文献：

[1]徐笋晶，黄家诏，欧名菊.麻黄连翘赤小豆汤证治之我见[J].辽宁中医药大学学报，2010，12(10)：175-176.

[2]游本铿，陈明.《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤证探析[J].吉林中医药，2014，34(08)：765-768.

[3]游本铿，陈明.麻黄连翘赤小豆汤证证候规律探讨[J].现代中医临床，2014，21(06)：33-36.

[4]李祥林，范瑞娟，张璞.麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤病方证解析[J].中国民间疗法，2015，23(09)：52-53.

[5]李振洁.麻黄连翘赤小豆汤应用于荨麻疹的理论探讨与临床体会[J].江西中医药，2013，44(05)：35-36.

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