作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。 一、短小精悍的栀子类方 栀子类方在《伤寒论》中有相当大的方剂群，根据记载就有栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、枳实栀子汤、栀子柏皮汤、栀子干姜汤、茵陈蒿汤、栀子大黄豉汤，其数目甚至不少于柴胡剂，但为什么在临床上栀子剂却没有受到重视？我觉得原因之一可能就是其方药太少的原因，并且其组方不像小柴胡汤一般，工工整整7味药，处方开出来也颇有自信，但栀子豉汤就2个药，的确好像有点“杀鸡刀”的感觉。使用栀子豉汤最有名的医案莫过于宋孝志用此方治愈了一个哮喘患者的故事，但我觉得其医案中缺乏一些临床经验价值，今天我想通过3个医案去剖析一下栀子豉汤在临床上的应用经验，非常的实际而且有价值。 魏逢春医案： 陈某，男，13岁，发热1周，心慌心悸，自服西药无效，西医诊断为“病毒性心肌炎”。现症见：发热37.8°，恶心呕吐，纳差，寐差，心烦心悸，胸满心慌，二便正常，舌苔薄黄，脉数。 处方：栀子10g，豆豉15g，生姜3片，竹茹6g。3剂。
二诊：心烦、心悸、恶心、呕吐均减轻，仍纳差，苔薄黄，守上方，加鸡内金6g，淮山药15g。2剂而愈、
这个医案，我估计有的人会用小柴胡汤，理由就是“呕而发热者，小柴胡汤主之“，并且患者还有纳差心烦，非常像小柴胡汤。但在方证家的眼中，这个患者并没有胸胁苦满和往来寒热，所以不应当使用小柴胡汤。从这个医案我们发现栀子豉汤条文中所涉及的心烦和胸中窒，基本这个患者都有，而发热只是它的伴随症状，只有符合有这两个症状的疾病，就可以考虑栀子豉汤。
娄绍昆医案： 一个朋友12岁的儿子高热住院，发烧7天不退，体温波动在38-40°之间。刻下见：发热，不恶风恶寒，莫名其妙地咬牙切齿，在病床上坐卧不安，夜不能寐，颈部少量汗出，身上四肢无汗，口苦，咽干，口臭，尿黄臭，偶有恶心，大便正常，舌红苔白，脉数，腹部肌肉中度弹力，无痞硬压痛。
处方：予以栀子生姜豉汤3贴，热退诸症安。
娄绍昆自己的临床思路：患者是发烧不退，首先考虑太阳病，但无恶风恶寒，所以排除麻黄桂枝剂，虽有咽干，但无大汗出，无口渴欲饮水，排除白虎汤证；腹部无痞痛，大便不秘结，排除阳明腑实承气汤证；患者脉象不弱，精神不衰，手足不厥，排除三阴证的可能；患者有口苦、口臭、咽干，所以确定是个实热证。患者除了发热外，其烦躁的症状非常明显，治疗这种烦热，栀子剂和黄连剂都很有优势，但后者一般多有上部充血状，出血，和心下痞硬，所以排除黄连剂，留下栀子剂，根据心烦，头汗出，不得眠，烦躁，小便黄，恶心，基本符合栀子生姜豉汤方证。
娄老的思路非常得有条理，没有过多的理论轿夫去解释，而是在不同症状的排列组合中鉴别了一大类方剂，这个患者我相信大部分人一看到“发热、口苦、呕吐、心烦”，就认为是少阳证，马上就柴胡汤去了，我之前的确也这样做过，不得不否认，有些病例的确有效，但也有相当一部分是没效果的。后来我翻阅了很多资料，发现少阳证并不等于就是柴胡剂，在一些黄芩汤、黄连汤、半夏泻心汤、三物黄芩汤的医案中，我也发现了口苦，咽干，发热，纳差的症状，所以少阳病是很大的一类方剂群，知道了这个以后，就不会再犯机械的错误了。从这个医案和上一个医案，可以发现栀子豉汤在处理外感热病上有不可忽视的功效，它退烧的力量也很强。在治疗发烧的病时，我们脑海里往往只想到了麻黄桂枝剂、柴胡剂、石膏剂，这种思维固然没错，但有时会陷入惰性思维的陷阱，明明患者症状不是很符合，但非要用，这个医案就很好地规避了思维误区。
箫美珍医案： 箫某，男，17岁，几年前因受精神刺激导致精神失常，狂言奔走，精神病院诊断为“精神分裂症”，用镇静剂治疗可暂时缓解，近1个月又加重，刻下见：急躁易怒，稍有不顺则怒不可遏，脘腹胀满，心烦口渴，彻夜不眠，舌质红，苔黄，脉滑数，小便黄，大便干。
处方：栀子20g，枳实12g，厚朴15g，生铁落30g（先煎）。3剂后便泻如风泡，日3-5次，臭秽不堪，狂躁减轻，效不更方，二诊加麦冬15g，7剂后诸证好转，后收方20剂，病告痊愈，随访10年均为复发。
这是一个栀子厚朴汤治疗精神障碍的医案，我在没了解栀子剂之前，看到这个医案，脑子里第一反应还是柴胡剂，因为它有精神刺激，而且急躁易怒，有大便干，可能会使用柴胡加龙骨牡蛎汤，如果使用这个方子，可能会有点效，假设能够治愈，也还是不如这个栀子厚朴汤用的精妙恰当。当今中医有个思维误区，仿佛一提到情志致病，急躁易怒，就认为都是柴胡所主了，这是个很大的问题！日本汉方家把这类情志导致的疾病称之为“神经症”，妇女则称之为“血脉证”，其症状五花八门，比如头晕头痛，心烦心悸，失眠，肩凝，局部热感，汗出。对于这类疾病，除了柴胡剂，还有半夏剂，比如温胆汤、半夏厚朴汤；还有桂枝剂，比如苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸；还有地黄剂，比如四物汤还有黄连剂，比如黄连解毒汤、黄连阿胶汤；还有就是这个栀子剂，栀子根据研究有一种镇静的作用，能够使精神缓解，配上豆豉之后，就有一种解郁的作用。《皇汉医学》曾记载了这么一个病案，说一个男子发烧，无汗，睡不着觉，不心烦，不恶寒，不疼痛，就是经常会长叹一大声方觉舒缓，这就是教材讲的”叹息“，医者认为这是”懊侬证“，投一栀子豉汤一剂，十减二三，再于大柴胡汤下其燥屎，诸证除。《小儿药证直决》中明确指出此方可以治疗身热狂躁之病，对于一些小便黄稠的夜啼证小儿非常有效。所以，从这个医案，我们可以了解到栀子剂也能够治疗一些情志类疾病。
三、栀子剂的方证状态 最后我想说一下栀子豉汤的方证根据矢数道明的看法，若有心中烦闷痛不安，甚至不寐，心下软而不硬者，栀子豉汤主之。知道这个还不够，栀子豉汤还有很多的伴随症状，但这些伴随症状可有可无，不像特异性方证那般必须存在。下面补录龙野一雄对于栀子豉汤在不同部位的症状表现群： 1.胸部症状：胸闷，自觉胸痛，胸骨、肋间压痛，咳喘，食物梗阻不下，食道烧灼感。
2.神经症状：烦躁，谵语，癫狂，抑郁，失眠。
3.消化道症状：心下软，饥不能食，口苦，口干，口臭。
4.全身症状：体温发热，或局部热感，如手足发热，颜面烘热，身重，头部汗出，小便黄赤而短，甚至疼痛、出血，局部瘙痒。
栀子豉汤加减法：
1.若呼吸短促，或症状急迫，瘙痒剧烈，加甘草成栀子甘草豉汤。
2.若恶心呕吐者，加生姜成栀子生姜豉汤。
3.若腹部满闷，大便不硬者，去豆豉加厚朴、枳实成栀子厚朴汤。
4.若腹满，大便秘结，发黄者，加大黄、枳实，成栀子大黄汤。
5.若分泌物发黄，如白带黄，脓水黄，去豆豉加黄柏成栀子柏皮汤。
6.若便溏、手足冷、口水多者，去豆豉加干姜成栀子干姜汤。
7.若皮肤发黄，腹满大便秘结，用茵陈蒿汤。 |
