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*仅供医学专业人士阅读参考 支架联合药物治疗与单纯药物治疗对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的疗效无显著差异。  进入通讯作者解读前先了解研究摘要通讯作者精读 医学界 能否请您介绍一下为何要进行此项研究呢？  首先，在症状性重度颅内动脉狭窄的介入治疗这个领域里面，实际上已经有过两个多中心随机对照研究了。叫SAMMPRIS和VISSIT研究。但这两个研究都是在美国完成的，也就是在西方人群里面完成的。而他们的结果示药物治疗比支架要好很多。这两个研究发布之后，国际指南就立刻推荐药物治疗作为一线治疗方式。而支架植入只是在药物治疗无效后，作为一个补救或者一个试验性的措施去治疗。 作为该领域内最早的2个重磅研究，是极具价值的，但从现在的眼光来看，其在研究设计上有一定的缺陷： 1.对于患者人群，它的筛选不够严谨，并没有把对支架植入治疗最获益的人群筛选出来。例如，这两个研究里它纳入了很多穿支梗死的患者。而这些患者在后来的研究里被证实对支架植入治疗的获益比较低。 2.在患者做支架植入手术前，这两项研究并未对患者进行脑组织的检查，比如核磁、CT等去评估患者是否有新发梗死。如果患者在做手术的时候有新发梗死的话，出血的风险非常高。 3.做手术的时机：这两个研究在患者出现早期症状或者脑梗死出现七天左右，就进行介入手术。而后来的研究发现，过早的进行介入治疗，尤其对患者进行支架植入等各种操作的话，会增加围术期的风险。根据现在的研究认为在患者出现早期症状的三周以后，再进行介入治疗会相对安全些。 4.术者经验：这两个研究对术者的经验要求非常低。研究中术者仅一年做过五例颅内动脉支架手术，但支架植入术是风险非常高的一个手术，对术者的经验要求应该更丰富。 5.这两个研究的人群都是西方人群。而我们中国人或亚洲人，其实跟西方人有很大的差异。比如说颅内动脉狭窄导致脑卒中在西方人群的比例为5%-10%，但在亚洲人群或者中国人群中高达35%-50%。所以颅内动脉狭窄实际上是亚洲人群高发的、特有的一个疾病。但在这前面两个研究里面，几乎没有亚洲人群或中国人的患者。 所以对于一个中国人特有的病，其实是需要我们自己去做研究，去得出中国人的数据。由此我们的CASSISS研究就应运而生了。 医学界 能否请您介绍一下该研究的成果呢？ 我们得出的研究结论有两个： 1.我们的研究里面有两种干预方式：一种是支架联合药物，一种是单纯的药物治疗。对这两组不同治疗方式的人群进行比较，结果显示不管是支架组还是药物组，患者的并发症率都是要低于前两个研究的。说明支架治疗在进步，药物治疗其实也在进步。 2.支架组和药物组是没有任何差异的。我们现有的这几个终点指标，临床结局都没有差异。这个结果和前两个研究不一样，前两个研究的结果明显是支架治疗要远远差于药物治疗的。也就是说，经过对患者选择的优化和对术者的经验的限制等等。我们得出支架植入术治疗的安全性是提高了的，但是它仍然没有超过药物治疗的水平。 综上得出，药物治疗仍然是一线治疗方案。但支架介入治疗对于某些特殊的人群，我们可以进行更多的尝试。 医学界 请问该研究对我国现阶段症状性重度颅内动脉狭窄的治疗有怎样的指导意义？ 在临床上，支架介入的手术适应证实际上依赖于诊断模式。现有的诊断模式其实很简单：一个是基于症状，第二个基于血管的狭窄程度（超过70%即为重度狭窄），第三个就是药物治疗无效。满足这三个条件，就可以尝试进行支架介入治疗。 在支架器械选择上：因为我们这个研究是十年前的，用到的只有一款Winspan支架。但颅内动脉的支架治疗其实有很多器械。除了自膨支架以外，还有球扩支架、药物涂层支架（球囊）、单纯球囊扩张支架。其实这些都是可以去尝试的，只不过这些其他这些器械还没有做过这么高级别的研究。所以可以根据医生的经验和现行的诊断证据去选择，并不一定要受限于我们这个研究。 医学界 请问临床在对颅内动脉狭窄的治疗上有哪些仍待解决的问题？ 我觉得有两个问题：第一个问题是诊断。就像我上面一个问题提到的，我们现在的诊断模式仅从两个维度（症状和管腔狭窄程度）来评价是非常单一的。利用这两个维度去判断患者是卒中高风险还是低风险，这是不准确的。所以我们觉得应该更改诊断的模式。诊断模式应该增加两个评价维度，一个是管壁结构：血管壁上不同的斑块导致的结局是不一样的。斑块的内部的成分决定了它是否容易破裂、容易血栓。所以管壁的评价未来一定是一个很好的方向。管壁的评价现行在尝试的有几个方法：高分辨磁共振、头颅CT、还有就是血管内超声。这几种方式都只是在试验中，但是我们觉得这是未来一个很大的诊断方向。 还有一个新的维度是血流动力学，就是功能方面的评价。同样一个狭窄程度，同样的斑块性质，但因为每个人的血管侧支循环不一样。血流跨过病变区域之后的流速下降程度是不一样的。有些患者下降的程度很高，有些就很低。那我们肯定要干预那些明显下降的。现在其实也有一些方法，对血流动力学维度进行评价。比如我们从冠脉血流动力学评价学习到的已经很成熟的方法，像CFD、FFR等。当然这只是处于尝试探索和研究的阶段，并没有应用到临床。 如果把这四个维度（症状、管腔狭窄程度、管壁结构、血流动力学）结合在一起去评估患者的话，我们就能够非常精准地对患者的卒中风险进行一个分层。高风险的要积极地去干预，低风险的就更偏向于保守一些。通过这种方式我们就能够更精准的去筛选出适合进行介入治疗的，筛选出适合药物保守治疗的患者。 第二个问题是治疗。一方面是需要开发或者提升介入技术，具体有：处于探索阶段的介入手术机器人、现已在使用的药物涂层支架、球囊等等，甚至一些非常新型的可降解支架。另一方面是药物治疗：我们现在的药物治疗都是初步的双抗和他汀类药物治疗，那有没有一些新型的药物，它能够更进一步的降低卒中复发的风险呢？但是药物开发的周期很长，需要有大量的基础和机制研究。这个肯定也是未来颅内狭窄患者药物治疗的一个很大的方向。 医学界 那在您看来，我们未来对此疾病的治疗研究重心该放到药物治疗还是血管内支架植入术的优化上呢？  这个话题其实已经在全球已经争论了20几年了。但没有任何一方是说服了对方的。我个人的观点是觉得，两种治疗方式都有它的生存空间。即使药物再发达也可能有些患者，特别是高风险的患者，他是需要使用支架植入治疗的；那也有一部分患者药物治疗效果更好，就不用做支架植入治疗。那我作为一个神经介入领域的医生，我肯定觉得在介入器械上和诊断模式上是有很大的优化空间的，在优化之后其实对整个患者人群来说都是获益的。
教授，主任医师，首都医科大学宣武医院介入放射科主任，神经外科副主任，脑血运重建中心主任，博士生导师。 中国医师协会神经介入专业委员会副主委；国家卫健委继教中心神经介入专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专委会副主委；《中国脑血管病杂志》主编；中央保健会诊专家；北京介入医学会副会长等职务。 毕业于山东医科大学，先后师从于朱树干教授和凌锋教授，获得神经外科硕士和博士学位，并在鲍圣德教授的指导下，在北京大学完成博士后研究。 参考文献： [1]王拥军,李子孝,谷鸿秋,et al.中国卒中报告2020(中文版)[J].中国卒中杂志,2022(017-005). [2]Gao P, Wang T, Wang D, et al. Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis: The CASSISS Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2022, 328(6): 534-542.
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