黄褐斑光电治疗激惹导致的反黑怎么处理？

近年来随着皮肤光电技术飞跃式的发展，号称斑中之王——黄褐斑这个色素难题也随之迎刃而解，激光技术在黄褐斑治疗方面显示出值得肯定的显著效果，然而由于黄褐斑的复杂性，激光在治疗黄褐斑的同时，亦面临着一个让医师和患者同样为之苦恼的挑战：激光术后反黑。

激光术后反黑在医学上被称为“炎症后色素沉着”，当皮肤接受激光治疗时，有部分患者在激光治疗后由于色素颗粒破坏、黑素细胞受到刺激，使得在激光作用部位本应淡化的斑点重新变黑或者变为深咖啡色，让治疗效果大打折扣。

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哪种情况的黄褐斑容易导致激惹

1.1 黄褐斑合并其他色素疾病

你治疗的黄褐斑是单纯的黄褐斑，还是“黄褐斑PLUS”？

临床上常见的黄褐斑患者还可能有其他混合斑，如无借助皮肤镜等专业检测设备极易误诊。最常见的有：

①黄褐斑合并雀斑：随着年龄增长，部分雀斑患者就诊时同时伴有黄褐斑，这些色斑重叠区域治疗存在较高难度，难以清除并容易产生不良反应，仪器的选择和参数不当都极易出现激光术后反黑。

②获得性太田痣样斑：在临床上极易与黄褐斑同时存在。流行病学调查显示，ABNOM患者就诊时合并黄褐斑约占24%。在二者重合发生的部位采用中高能量激光治疗时，组织损伤程度会高于常规黄褐斑的治疗损伤，从而出现局部炎症反应，从而促进黑色素细胞的激活和黑色素生成增加，产生术后反黑。

③日光性黑子混合黄褐斑：当日光性黑子散发于颧部、颊部时，极易与黄褐斑同时存在。在治疗日光性黑子时选择的短波长激光，就极容易激惹黄褐斑导致重合部位出现PIH。

1.2 皮肤类型与PIH

Fitzpatrick皮肤分型中所有类型均可能出现PIH，但更易发生于Ⅲ～Ⅵ型人群。激光和光疗法治疗黄褐斑应仅用于顽固病例并且要特别谨慎，尤其是对于皮肤光反应类型为Ⅳ-Ⅵ的患者。较高的激光能量可通过炎症刺激过度活跃的黑素细胞，从而导致炎症后色素减退和色素沉着的混合现象，使黄褐斑加重。

1.3 黄褐斑的分型分期与PIH

黄褐斑属于慢性疾病，根据玻片压诊结果、反射式共聚焦显微镜下炎性细胞数量和皮肤镜下血管数量等临床检查，可初步分为活动期和稳定期。其中混合型黄褐斑患者在接受光电治疗时出现PIH的几率大于表皮型黄褐斑。活跃期的黄褐斑由于色素细胞处于活跃状态，极易被激惹，发生PIH的几率大。

因此，在临床诊疗过程中，应重视以下两方面：

①诊断及鉴别诊断：黄褐斑在临床上易与炎症后色素沉着、日光性黑子、脂溢性角化、太田痣等疾病混淆，这些黄褐斑“PLUS版本”易误诊，难治疗。所以强调治疗前详细面诊、询问病史以及做一些必要的检查。此外，黄褐斑合并有痤疮、玫瑰痤疮、面部激素性皮炎、敏感性皮肤等面部炎症或血管性问题，都会加大激光术后炎症反应，增加反黑几率。

治疗的先后顺序很重要。《中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）》指出：黄褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症，应改善黄褐斑后再考虑治疗其他合并皮肤病。黄褐斑合并有痤疮、玫瑰痤疮等面部问题时，建议先治疗这些炎症和血管性疾病，并在炎症得到控制前暂不进行光电治疗，以免发生PIH。

②系统的临床评估：包括分析患者的既往治疗史，患者的Fitzpatrick皮肤分型，使用伍德灯照射并根据颜色变化进行分型（表皮型、真皮型、混合型），使用皮肤镜对患者皮损处血管成分进行分析等。以上方法对于指导临床治疗，选择正确治疗方案非常重要。

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什么样的设备以及参数易导致激惹

黄褐斑的目标靶色基主要是位于表皮、真皮浅层及黑素细胞内的黑素颗粒，强调对黑素颗粒进行爆破损伤的同时，不宜对黑素细胞造成过度刺激，避免造成反应性黑素生成过多，治疗失败，因此需使用较低能量的激光器进行治疗，同时相应激光器的脉宽需达到短于黑素小体的热驰豫时间50~500ns，以达到选择性损伤。

从波长上来看，临床上常用波长为755nm或1064nm等激光，不推荐使用Q开关短波长激光治疗黄褐斑，Q开关532nm、694nm等短波长激光极易导致色素沉着。另外剥脱性点阵激光损伤大，反黑几率高；及非剥脱性点阵激光仅对黄褐斑有轻度到中度的改善，几个月后易复发，PIH风险高，故不推荐。

Q开关Nd：YAG激光

这个“武器”的口诀就是：大光斑，低能量。那么具体怎么调？至今，共有23项临床试验研究了Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑的作用。研究表明，大光斑低能量Q开关1064nm Nd:YAG激光，目前可能是治疗黄褐斑疗效最佳的激光，尤其是对于混合型及Fitzpatrick Ⅳ-Ⅴ型黄褐斑患者。LFQS激光推荐的常规治疗参数为：光斑6～10mm、能量0.8～2.0J/cm²、频率5-10Hz，两个脉冲之间的重叠不应超过10%-15%。色斑的颜色越深，采用的能量越低。治疗间隔3～4周。治疗次数平均6次，最多不超过10次。治疗终点是皮损轻微红斑或者做3-4遍后终止。术后使用广谱防晒霜。同时推荐大光斑LFQS激光与其他疗法联合应用，如IPL，化学剥脱和口服药物(如氨甲环酸)，疗效更佳。

皮秒激光

皮秒激光包括532nm、755nm和1064nm波长。治疗Fitz-patrick Ⅱ-Ⅳ型黄褐斑疗效确切，由于755nm皮秒激光对黑色素具有更好的选择性，临床用于治疗黄褐斑也更为广泛，然而不可避免依然存在一定的不良反应发生率和复发倾向。有研究采用分脸方式对12例Fitzpatrick Ⅲ-Ⅳ型亚洲黄褐斑患者进行研究，左右脸分别给予755nm翠绿宝石激光和1064nm Q开关Nd∶YAG激光治疗，每个月治疗1次，经过4次治疗后，统计结果显示755nm侧色素清除率(61%～80%)较1064nm侧(41%～60%)高。

强脉冲光（IPL）

IPL已被证实是一种治疗黄褐斑的辅助手段，可用于传统局部治疗无效的亚洲黄褐斑患者，尤其是表皮型黄褐斑，使得其症状得到适度改善，但同时存在不良反应的发生以及复发的可能。

IPL治疗黄褐斑一般3～5次为1疗程，间隔30～45d，常配合防晒霜和外用药物治疗。IPL通常与外用药物和防晒霜联合使用，一般不推荐作为单一的治疗方式，也可以与其他疗法联合使用。建议的续贯治疗方案为：3次调Q/皮秒+1次强脉冲光，间隔2周。让皮肤充分休息1个月后，再进行下一治疗周期。

LED 光调作用

有研究发现，应用LED照射可以预防炎症后色素沉着。国内学者的研究表明，585nm LED黄光的光调作用减少了人表皮黑素细胞中的黑色素含量，并且呈剂量依赖性地抑制黑素生成和诱导人表皮黑素细胞自噬。虽然LED光调作用治疗色素沉着性疾病的研究还很少，但光调作用独特的原理，理论上不会对黄褐斑过度活跃的黑素细胞产生激惹，所以这种光疗的术后反黑几率约等于0，堪称“安全系数”最高的黄褐斑光电治疗项目。

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光电术后反黑的治疗

3.1 外用药物

PIH的防治包括外用药膏和导入药物两种方法，如2%氢醌乳膏、0.025%维A酸乳膏、15%～20%壬二酸乳膏、氨甲环酸、积雪苷霜等外用；使用射频导入仪导入氨甲环酸、左旋维生素C等。

3.2 化学剥脱术

化学剥脱也有加速PIH色素代谢，启动创伤修复，促进表皮重建的效果。常用的剥脱剂有乙醇酸、水杨酸、TCA等。乙醇酸是一种天然存在的α-羟基酸（AHA），可诱导表皮分化，分散基底层黑色素并增加真皮胶原蛋白的合成。水杨酸是一种β-羟基酸，可通过破坏细胞间脂质连接来诱导角质层溶解，同时具有抗炎和抑制酪氨酸酶活性的作用，更适用于炎症反应明显的PIH。与单独的局部治疗相比，联合化学剥脱可以更快地减少色素沉着，但需警惕化学剥脱诱发新PIH的可能。治疗频率为每2～4周治疗1次，4～6次为1个疗程。

3.3 微针疗法

常用于微针疗法的药物材料包括：2%～4%氨甲环酸、透明质酸、维生素C、还原型谷胱甘肽或以上几种成分的复合配方等。经微针导入的美白药物可对黑色素细胞中氨络酸合成酶活性进行抑制，从而抑制黑色素合成，微针刺激可促使胶原蛋白增生，并促进皮肤屏障的修复。微针治疗一般1～4周治疗1次，1个疗程5～12次。

3.4 中胚层注射治疗（水光针）

对于黄褐斑和PIH的治疗，除了针对色素的治疗外，还应重视基底膜及真皮层病变的修复。针对真皮层及皮下组织的注射治疗被称为中胚层治疗，也就是水光针。在黄褐斑的治疗中，早有国外学者采用维生素C、氨甲环酸、谷胱甘肽进行中胚层注射治疗，取得了显著疗效。中胚层注射治疗宜在两次激光治疗期间，每次间隔1个月，1个疗程4～6次。

3.5 术后维养，未病先防

黑素细胞的激活多发生在炎症初期，因此，尽早控制和减轻炎症反应，有助于减轻和预防PIH。

①术后充分的表皮冷却：充分的表皮冷却（冰敷）可以提高临床疗效，镇静舒缓皮肤，最大程度地减少由激光治疗过程引起的表皮损伤。

②皮肤屏障的修复：激光治疗产生的热效应会造成皮肤屏障功能降低，常见的皮肤屏障受损的表现包括治疗后皮肤易干燥、脱屑及敏感；紫外线防护功能下降，易晒伤且黑素增多，易形成色素沉着等；使用屏障修复产品对于预防PIH有重要意义。

③防晒：激光治疗全程（术前、术中、术后）应提供足够的光保护，尤其是色素沉着位于暴露部位时，应尽量使用广谱防晒霜，配合物理防晒。

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写到最后

因此，光电治疗一般不推荐作为一线治疗，且单一的光电治疗炎症后色素沉着风险更高。治疗时应充分评估所选择设备的有效性、安全性，并考虑到患者感受及舒适性，选择好正确的治疗参数（波长、能量、脉宽等），在治疗过程中根据患者皮损变化及时调整，避免或减少反黑等不良反应。

同时，PIH可被预防，及时发现并处理已经存在的炎症是防治的关键。此外，还需注意合理局部防晒以及避免搔抓和摩擦。减轻色素沉着的方法包括局部外用脱色剂、口服药物、化学剥脱以及光电治疗等。化学剥脱以及光电治疗操作时应谨慎，因有可能诱发新的PIH，尤其在深肤色人群。

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