【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之456 羊水栓塞的产科处理

芦苇漫漫 2022-09-29 发布于江苏

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中国母胎医学、今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台共同发布

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2019年7月第35卷第7期

作者：贺晶，梁琤

（电子邮箱：hej@zju.edu.cn ）

单位：浙江大学医学院附属妇产科医院

摘要：文章重点讨论羊水栓塞的产科处理，包括围死亡期剖宫产、宫缩剂使用问题及产科子宫切除操作问题，以尽量优化患者的结局，降低死亡率。

关键词：羊水栓塞；围死亡期剖宫产；产科子宫切除；宫缩剂；心肺复苏

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是一种罕见的、灾难性的产科并发症。尽管目前已经提高了临床医师对AFE的认知度和对疾病识别的敏感性，但该病仍是近几十年来孕产妇死亡的重要原因［1-2］。AFE疾病的稀发，又以临床表现为主的排他性诊断，因此临床上很难获得准确的发病率、危险因素，更少有处理方法和结局指标的相关数据。既往文献显示AFE总发生率1.9/10万～7.7/10万不等，而致死性AFE病例的发生率0.4/10万～1.7/10万不等，在孕产妇死亡中占5%～15%［3-4］。

几乎一致的观点是AFE早期精准治疗与母儿预后相关。但实际上AFE发生率低、表现多样化和预测因素不确定，即便是最理想化的产科机构对AFE的管理经验也较为有限，因此，推荐性治疗方案也显得较为模糊。2016年母胎医学组织（Society for Maternal-Fetal Medicine ，SMFM）［5］提出对可疑AFE的包含证据级别的推荐治疗，包括立即对心脏骤停为表现的AFE者的高级复苏，多学科团队参与，提供足够供氧和循环支持，对出现凝血障碍的AFE的对症治疗和心跳骤停的AFE的胎儿即刻娩出问题。本文重点针对AFE的产科处理进行相关讨论和总结。

AFE围死亡期剖宫产（perimortem cesarean section，PCS）

根据美国的孕产妇管理数据报表，56%的AFE死于发病后2 h内，预后与疾病的严重程度以及是否伴随心脏骤停更相关［6］。因此，对突发的心脏骤停复苏并不需要AFE的特定诊断，即可开始母体治疗，即基础的生命支持和高级生命支持是通用的。常规的孕妇心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）操作规范［7］已比较明确，当孕妇在妊娠早期发生心脏骤停时，单纯进行CPR操作即可，而对于孕周较大孕妇如何提高抢救成功率一直备受关注，近年来围死亡期剖宫产（perimortem cesarean section，PCS）概念的引入与应用引起了临床医生的广泛关注。PCS指当孕妇心脏骤停经过4 min心肺复苏后不能改善循环需立即剖宫产。一般而言，胎儿胎盘附属物越小，移除胎儿对母体血流动力学影响就越小，即PCS意义不大。目前公认孕22～24周子宫容量开始逐步增加，于妊娠晚期，子宫容量增加随母体血流动力学的峰值效应更甚。所以认为当患者心脏骤停时若处于未分娩状态，而胎儿已达到有机会存活的孕周（≥23周），则应立即分娩［5］，这不仅可以挽救胎儿的生命（其可减少母体心跳骤停时胎儿缺氧的发生），而且在理论上可以通过移除庞大子宫对腔静脉压迫来帮助产妇有效复苏。有些作者建议将PCS孕周的界限提前至孕20周，以改善产妇的灌注，但没有证据表明，在AFE导致产妇心脏骤停的情况下，这种孕23周前剖宫取胎能改善预后［8］。因此，对于AFE相关的心跳骤停，推荐孕周≥23周胎儿有存活可能者建议立即分娩。此外，这个4 min心肺复苏的时间框是理想化的，然而因心脏骤停的不可预测性使得这个时间界限很难实现。因此，我们建议PCS的手术准备应与心肺复苏的开始同时进行，特别提醒的是成人心跳骤停者若对直流电除颤无反应者大多预后不佳，因此不应对此类操作抱过大希望。总之，在母体血流动力学不稳定情况下，但不涉及致命性心律失常的病例必须基于胎龄、缺氧程度、母体条件及麻醉等问题的综合判断后再行个体化处理。也有涉及对妊娠晚期心脏骤停者行PCS的病例报道，结果提示PCS对于难治性心肺复苏有正性效果［9-10］，因此部分学者支持PCS在孕产妇急救中的应用。有文章报道了对38例因各种原因母体心脏骤停者PCS的回顾分析，无一例发生母体血流动力学恶化［11］。PCS利于孕产妇复苏成功的假设使得PCS值得尝试。PCS预后关键在于手术决定至分娩间隔时间（decision to delivery interval，DDI）时间，尽管尚存争议，但PCS在5 min内的间隔时间被认为对胎儿预后最佳，但也有报道15 min等［12］。PCS胎儿存活率在不同研究中报道0～89%，估计除DDI外，也与胎儿本身孕周有关。有文献总结100余年间PCS，计算心跳骤停至胎儿娩出时间，发现100例中61例活产，存活的新生儿通常是快速分娩：70%在5 min内，95%在15 min内［13］。既往有胎儿抢救4 min原则，但近期一项发表的报道中提示，多数情况下（93%）4 min的时间限制显得不精准，有的病例甚至心跳骤停10 min后分娩，亦有一半的新生儿可存活［14］。因此有学者认为“鉴于母体心跳骤停5 min内娩出新生儿存活者大多无不良神经系统后遗症，这条规则不应该被认为是绝对的”。当然，也有报道认为超过20%的幸存的新生儿患有不同程度的神经系统损害［14］。因此，有可能情况下，胎儿娩出越早预后越好，这也意味着PCS最好是在心跳骤停发生地点直接进行，转移患者可能影响胸外按压效果，并容易延迟手术。而常规围手术期准备工作（如放置导尿管或腹部备皮等）是费时的，属于无关紧要，至于何人执行PCS，由现场的专业人员判断，当然同时需要一支熟练的外科手术队伍，快速联系血液和血液制品。但在某些情况下可能无法进行现场复苏，仍需要转移至医院进行。

AFE者PCS极具有挑战性，因为往往存在较多实际困难，如光线差，缺乏手术工具以及手术野不佳等。因此，下腹正中切口是最佳手术选择，对于需要子宫切除以控制出血者亦有利，操作者动作娴熟的快速分娩是必要的，新生儿复苏专家到场等候，脐血血气分析具必要性。当孕母抢救成功，预防性的抗生素和细致的多层缝合止血是必须的，因为组织灌注在休克期受影响，会表现为手术野苍白，但当循环恢复可能再次出血。复苏成功后，后续处理至关重要的：（1）血流动力学不稳定常见，患者可能需要补液、升压药、强心药，治疗目标是保持平均动脉压65 mmHg。（2）发热可能加重脑缺血-再灌注损伤，需积极治疗。（3）高氧血症也会恶化缺血-再灌注损伤，因此，心脏骤停复苏成功者避免纯氧吸氧，吸入的氧气维持脉搏氧饱和度为94%～98%即可。（4）血糖应保持在7.5～9.6 mmol/L，必要时可静脉注射胰岛素调整。（5）适度的低体温治疗，已被美国心脏协会推荐，其对心跳骤停复苏成功者可改善神经系统预后和降低死亡率，具体是将患者体温控制在32～34℃之间，维持12～24 h［15］，然而，最近的一项研究发现低温治疗的目标体温33～36℃与32～34℃，结局无差异［16］。目前指南推荐对心跳骤停复苏者需针对性的体温管理，目标温度建议在32～36℃之间。在AFE治疗中，低体温治疗还有个值得关注的问题，即增加出血风险，因此也无证据显示DIC和活动性出血的患者中，低体温治疗应被推荐。目标温度若设定较低可能伴随出血风险增加。

AFE与宫缩剂使用

宫缩剂与AFE的因果关系，迄今为止尚无明确定论。ACOG就这个问题曾多次强调观点“虽然子宫高张收缩有时与AFE有关，但这种宫缩状态应与休克后的儿茶酚胺反应有关”，认为宫缩剂的使用与AFE发生无直接关联。这个观点不是实验研究结果，也不是病例对照研究结果，而是文献综述中发现的基于个案之上的证据。近年来，通过英国产科监督系统（UK Obstetric Surveillance System，UKOSS）数据提取分析提示，前列腺素引产和（或）缩宫素使用的孕妇对比无干预者，调整分析结果显示前列腺素引产未使用缩宫素者与AFE的发生存在相关性（aOR 6.46，95%CI 3.47～12.01）；未使用前列腺素引产但有缩宫素使用者与AFE发生存在相关性（aOR 2.80，95%CI 1.48～5.29）；前列腺素引产并缩宫素应用于产程者与AFE发生存在相关性（aOR 2.43，95%CI 1.08～5.46）。使用的前列腺素的类型中地诺前列酮占95%（40/42），且40%（16/40）接受的剂量大于5 mg［2］。因此，虽无AFE发生后宫缩剂的使用是否加重病情的相关数据，就宫缩药物与AFE发生的相关性而言，对AFE发生后使用宫缩剂需斟酌而定。具体可结合当时病情、出血情况、宫缩强度、血流动力学情况、DIC出现时间来综合判断。如宫缩乏力是AFE的主要表现，在血流动力学稳定前期下可酌情使用宫缩剂，并建议一边使用宫缩，一边根据治疗反应调整剂量。

AFE产后出血的子宫切除与操作

AFE病例中DIC可发生于83%以上，DIC常见的表现为出血并发症，包括静脉穿刺点或手术部位出血、血尿、消化道出血，阴道流血，而最难于控制的是产后出血，根据我们的观察，宫腔纱条填塞或球囊填塞、子宫动脉结扎、B-Lynch缝合等侵袭性止血操作常效果不确切，药物难于控制的产后出血以尽早子宫切除为宜。有报道，在对UKOSS数据收集分析中还发现继发于AFE的DIC出血表现者从症状出现至子宫切除平均间隔时间200 min（0～12 d），而在这些人群中发现产科子宫切除间隔时间越短，后续输注冷沉淀者越少，这表明产科子宫切除术是在病情最严重的AFE中可显示彻底止血纠正凝血功能的益处［2］。但因无法提取凝血物质给予的时机和剂量的具体数据，因此无法给出两者相关性的可靠结果。就AFE需施行产科子宫切除术者强调几点：（1）手术当机立断，快速移除子宫为宜，对于术中存在的非立即处理的问题采取不干预或少干预，如妇科卵巢肿瘤不处理。（2）手术尽量行子宫全切，注意残端止血，尽量避免内出血二次手术的再打击。（3）手术技术轻巧，减少器官过度牵拉对心脏刺激。（4）术毕留置腹腔引流管，以便术后可能发生内出血情况的快速评估。此外，如出现很罕见的剖宫产术后或术中出现弥漫性出血且不适合手术治疗者，需考虑给予盆腔填塞并转移至重症监护室进行进一步的药物治疗，并延迟关腹处理。