|
喹诺酮类药物是人工合成的广谱抗菌药物，是生活中经常会用到的抗菌药物。常见的药品有左氧氟沙星、莫西沙星、诺氟沙星等。主要用于呼吸系统感染、泌尿生殖系统感染、消化系统感染等的治疗。这类药物用于特殊人群比如儿童、老年人、妊娠哺乳期女性、糖尿病患者时有什么需要注意的呢？  《中华人民共和国药典 ( 二部) 临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则 ( 2015 版)》及大多数药品说明书规定氟喹诺酮类药物应避免用于18岁以下的未成年人。 毒理学研究发现，氟喹诺酮类药物会引起动物关节(特别是负重关节)和软骨病变的不良反应。其典型的组织学改变是软骨细胞呈水泡样变化，出现裂隙、软骨细胞聚集及关节非炎性渗出：电镜下可观察到软骨细胞坏死。动物可表现为急性关节炎(关节肿、活动受限)。2004年，一项美国食品与药物管理局 (FDA)公布的大型前瞻性、随机对照、双盲、多中心的临床研究显示，环丙沙星治疗 1~17岁儿童复杂尿路感染6周后随访 ，环丙沙星治疗组和对照组的关节病变率为9.3％和6.0％。随访1年结束时 ，累积关节病变率分别为 13.7％和 9.5％。不同类型的氟喹诺酮类抗菌药物导致儿童骨关节损伤的概率不同，其中一项队列研究结果显示，培氟沙星和左氧氟沙星致骨关节损伤不良反应的发生率分别为 18.2％和 3.3％。 氟喹诺酮类药物致软骨损伤的具体机制尚未清楚，目前研究发现其对DNA、胶原纤维和蛋白多糖合成产生抑制效应及氧化应激等可致软骨损伤。此外氟喹诺酮类药物对镁离子螯合性可降低镁离子利用量 ，影响软骨细胞表面分子整合素的正常功能 ，也可导致软骨细胞损伤。 近年越来越多的研究证实，儿童接受氟喹诺酮类药物治疗后出现关节软骨损伤的发生率和严重程度要远远小于动物。对于18岁以下的儿童能否使用氟喹诺酮类药物 ，目前尚未有统一共识。 《诸福棠实用儿科学》认为：对儿童不应禁用氟喹诺酮类药物，使用剂量不应超过10～15 mg/(kg·d)，疗程不要超过7天。 《马丁代尔大药典》阐明：对于儿童和青少年不应绝对禁止应用氟喹诺酮类药物，在权衡利弊的情况下，儿童和青少年可以使用氟喹诺酮类药物。 世界卫生组织《儿童基本药物清单》中包括了可用于儿童结核病治疗的氧氟沙星和左氧氟沙星，以及治疗儿童志贺菌感染的环丙沙星。  目前临床对于氟喹诺酮类药物在儿童中的使用都比较谨慎。只对危及生命的急症感染推荐作为一线治疗 ，如鼠疫 、吸入性炭疽 (暴露后)。对于已知有其他安全有效药物治疗的感染 ，仅在其他药物治疗无效(多药耐药)，或者对其他药物严重过敏时才使用 。 因此，《氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识》提出＜18岁儿童使用氟喹诺酮类类药物必须满足的几个条件：①目前无其他安全有效的治疗药物可用；②药敏试验显示对氟喹诺酮类药物敏感的重症感染患者；③儿童使用氟喹诺酮药物必须请感染学专家 、感染科临床药师会诊 ，在充分权衡利弊后谨慎使用 ；④对于超说明书用药的情况，应通过医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会审批备案，并做好患者及家属的知情同意，以尽可能避免因用药引起的医疗纠纷 ；⑤使用氟喹诺酮类药物时应谨慎严格控制剂量和时间，避免长期用药。同时密切注意短期可能出现的不良反应 (如关节软骨的变化 、中枢神经系统影响等)，必要时作随访。 儿童能用喹诺酮类眼药水吗？答案是可以使用。局部滴眼使用喹诺酮类药物时，血液中药物浓度极低。目前为止, 并未有证据显示氟喹诺酮类药物的局部使用（如滴眼）会对关节有任何不良的影响。常见的喹诺酮类眼药水有氧氟沙星滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、环丙沙星滴眼液和莫西沙星滴眼液等，主要用于结膜炎、角膜溃疡及中／外耳炎的治疗。目前我国国家药品监督管理局（NMPA）对氟喹诺酮类眼用制剂未限定儿童使用年龄，但FDA和欧洲药品管理局（EMA）对儿童的使用年龄有不同的限制（表1），我们可以作为参考。 表1
与年轻人相比，老年人血药峰浓度升高和用药时曲线下面积增加，故老年患者宜采用每日1次的口服给药方案。 氟喹诺酮类药物有心脏毒性，与药物累积量有关，其可引起室性心律失常，致Q-T间期延长，偶可发展至尖端扭转室速（TdP）等严重心律失常，并可增加主动脉夹层和主动脉瘤破裂的概率，可能发生出血甚至死亡。 老年患者更容易发生药物相关的QT间期的影响，特别是患有心律失常如房颤者；肌腱炎和肌腱断裂的风险在60岁以上老年患者中进一步增加。另外，老年人在应用喹诺酮类药物时，应通过评估肾功能情况来调整药物剂量。 喹诺酮类药物可以透过胎盘，因其对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，或影响胎儿软骨发育，妊娠期一般禁用。1996年，欧洲致畸信息服务网络进行的一项研究显示，使用氟喹诺酮类药物的孕妇，4.8%妊娠子代存在先天性畸形。但作者认为畸形率4.8%并未超过一般人群的发生率，因此其认为妊娠期使用喹诺酮类药物并不是终止妊娠的指征。 在妊娠的不同时期用药，药物对胎儿的影响也不一样。精子和卵子结合受精后1~2周这一时期是“全”或“无”影响的，该阶段用药要么没有影响，要么导致流产，一般不会导致胎儿畸形。因此，在这个时期使用喹诺酮类药物的影响比较小。妊娠3~12周是高致畸期，3~8周尤为突出。这个时期是胚胎、胎儿各器官高度分化、迅速发育阶段，一定要避免使用喹诺酮类药物。 总体来说，妊娠期禁止使用喹诺酮类药物，如果必须使用抗菌药物可选择其他的安全药物，例如青霉素类、头孢菌素类等抗生素。 喹诺酮类药物在乳汁中分泌量较高，对乳儿有潜在的导致关节病（来源于动物资料）以及其他严重毒性反应的风险，哺乳期患者应避免用喹诺酮类药物。如果病情需要必须使用，哺乳期患者均宜暂停哺乳，停药3天后再恢复哺乳。 对于肾功能不全的患者，主要经肾脏排泄且本身无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，如氧氟沙星、左氧氟沙星等要根据肌酐清除率调整使用剂量。 对于轻度肾功能不全患者，奈诺沙星不需要调整剂量，轻度、中度、重度或终末期肾病患者中，莫西沙星的药代动力学参数未出现明显变化，肾损害（包括需血液透析或连续卧床腹膜透析）的患者不需调整剂量。 慢性肝功能不全的患者应避免或慎用有肝毒性的抗菌药物；严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用经肝、肾两途径清除的药物时需减量应用；药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。 喹诺酮类药物可引起血糖紊乱，尤其正在使用胰岛素和胰岛素类似物或口服降糖药的糖尿病患者更易引起严重的低血糖反应,包括加替沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、帕珠沙星、环丙沙星、莫西沙星和伊诺沙星。 氟喹诺酮类药物可致血糖异常升高或降低，机制可能是通过副交感神经使胰岛细胞中的三磷酸腺苷敏感的钾离子通道受阻，致胰岛素分泌紊乱引起。如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，均可致糖代谢紊乱。有研究显示，糖尿病者应用加替沙星时血糖升高的概率是非糖尿病者的186倍，可引起严重的高血糖，因此糖尿病者应避免使用加替沙星。事实上，加替沙星因致血糖代谢障碍的危险已于2006年在美国撤市。既往的观察性研究和致死性病例报告均提醒我们，氟喹诺酮类抗生素存在致严重血糖代谢障碍的危险。在发生低血糖方面，莫西沙星尤为显著。 氟喹诺酮类药物引起的血糖异常与年龄呈正相关，60岁以上糖尿病者发生血糖异常的概率较高，可能与老年人生理机能减退，致垂体前叶、肾上腺皮质功能下降，当发生血糖异常时正常反调节功能减低，不能及时分泌调节血糖的激素有关。 因此，建议糖尿病患者使用氟喹诺酮类药物过程中要严密监测血糖，最大限度地降低可能出现血糖异常的风险。《耐药结核病化疗过程中药品不良反应处理的专家共识》（2019年）中指出，原则上糖尿病者、糖耐量异常者不予以使用加替沙星。氟喹诺酮类药物与降糖药物合用时，可能会发生严重的低血糖或高血糖事件，若联用需加强血糖监测，及时调整降糖药物剂量。  糖尿病患者使用喹诺酮类药物应注意 ① 若发生血糖异常，首先停药处理，临床表现以多汗、乏力、心悸、震颤、意识模糊等为特征的低血糖患者，停药后立即静注50%葡萄糖注射液或静滴10%葡萄糖注射液予以治疗；临床表现以口渴、多饮、多尿、疲劳无力等为特征的高血糖患者停药后加注胰岛素予以治疗； ②喹诺酮类药物静脉给药时滴速应缓慢，时间不少于1h，输液滴注结束后，应观察患者15min； ③用药前先进食避免空腹，可预防低血糖的发生。 |
|
|
来自： 天涯aobebd0m4x > 《药物》
