|
急性炎症（acute inflammation） 机体对致炎因子的快速反应，把白细胞和血浆蛋白（如抗体、补体、纤维素）运到炎症病灶，杀伤和清除致炎因子 主要为血管反应和白细胞反应 1 血管反应 （1）血流动力学改变，引起血流量增加 细动脉短暂（数秒）收缩，由神经调节和化学介质引起 细动脉扩张，毛细血管床开放，局部血流加快，血流量和能量供应增加。组胺、一氧化氮、缓激肽和前列腺素等伤于血管平滑肌，引起血管扩张 血管通透性增高，血浆渗出，小血管内红细胞浓集，血液黏稠度增加，血流阻力增大，血流速度减慢甚至淤滞 （2）血管通透性增加，运送血浆蛋白和白细胞至血管外组织 组胺、缓激肽、白细胞三烯等炎症介质作用于内皮细胞受体，内皮细胞迅速收缩，内皮细胞间出现间隙致血管通透性增加。一般持续15~30分钟左右，抗组胺药物抑制此反应。TNF和IL-1等细胞因子通过内皮细胞的细胞骨架重构，内皮细胞收缩，内皮细胞间隙增大，血管通透性增高，损伤后4~6小时，可持续24小时甚至更长 烧伤和化脓性菌感染等严重损伤刺激直接损伤内皮细胞，内皮细胞坏死脱落，血管通透性增加明显且迅速，可持续几小时至几天，直到损伤血管形成血栓或内皮细胞再生修复，轻度和中度热损伤、X线和紫外线照射、某些细菌毒素等引起内皮细胞 损伤，血管通透性增加则较晚，常在2~12小时后发生，持续几小时至几天，累及毛细血管和细静脉。白细胞黏附于内皮细胞被激活，释放有毒性的氧代谢产物和蛋白水解酶，造成内皮细胞损伤和 脱落 血管内皮细胞生长因子（VEGF）引起内皮细胞穿胞通道数量增加，口径增大。 炎症修复中，以出芽方式形成新生毛细血管，其内皮细胞连接不全，有很高的通透性 2 白细胞反应 白细胞渗出血管并聚集在感染和损伤的部位； 白细胞激活，发挥吞噬作用和免疫作用； 白细胞释放蛋白水解酶、化学介质和氧自由基等介导的引起机体组织损伤并可能延长炎症过程 （1）白细胞渗出 白细胞通过血管壁游出到血管外：白细胞边集和滚动（选择素）；白细胞黏附（白细胞整合素和内皮细胞配体，巨噬细胞彷TNF和IL-1）；白细胞游出（毛细血管后小静脉，炎症病灶产生化学趋化因子，血小板内皮细胞黏附因子PECAM，炎症早期为中性粒细胞，24~48小时为单核细胞浸润为主，葡萄球菌和链球菌感染以中性粒细胞为主，病毒感染以淋巴细胞为主，一些过敏性反应以嗜酸性粒细胞浸润为主）；趋化作用（白细胞沿化学物质浓度梯度向化学刺激物定向移动，聚集到炎症病灶。具有吸收白细胞定向移动的化学刺激物称趋化因子。外源性趋化因子为细菌产物，特别是含有N-甲酰甲硫氨酸末端的多肽；内源性趋化因子为补体成分台C5a、白细胞三烯如LTB4和细胞因子如IL-8等） （2）白细胞激活 识别微生物产物的受体TLRs表达于细胞膜及胞质的内体小泡，可识别细胞外和吞入细胞内的微生物产物； G蛋白偶联受体表达于中性粒细胞和巨噬细胞等多种白细胞，主要识别含 N-甲酰甲硫氨酸末端的细菌短肽； 调理素受体：调理素是包裹微生物而增强吞噬细胞吞噬功能的血清蛋白，包括抗体IgG的Fc段、补体C3b和凝集素。调理素包裹微生物称调理素化。调理素化的微生物与白细胞表面的调理素受体（Fc受体、C3b受体）结合，明显提高白细胞的吞噬作用；机体产生多种细胞因子如干扰素-γ（IFN-γ） 1）吞噬作用： 识别和附着：吞噬细胞表面的甘露醇受体、清道夫受体 委员长调理素受体可识别、结合和摄入微生物 吞入：吞噬细胞在附着调理素化的细菌等颗粒状物体，伸出伪足，由吞噬细胞的细胞膜包围吞噬物形成泡状小体即吞噬体，吞噬体与初级溶酶体颗粒融合形成吞噬溶酶体 杀伤和降解：通过活性氧和活性氮杀伤微生物。溶酶体，嗜酸性粒细胞主要碱性蛋白，防御素 2）免疫作用 淋巴细胞，单核细胞，浆细胞 （3）白细胞介导的组织损伤作用 吞噬溶酶体在完全封闭前与细胞外相通，溶酶体酶外溢； 某些不易被吞噬的物质如沉积在肾小球基底膜的免疫复合物可引发白细胞高度激活，溶酶体酶被释放到细胞外间质中；白细胞吞噬了损伤溶酶体酶的物质如尿酸盐、二氧化硅等，使溶酶体酶释放出来 （4）白细胞功能缺陷 白细胞黏附缺陷ILAD） 吞噬溶酶体形成障碍、 杀菌活性障碍骨髓 白细胞生成障碍 3 炎症介质 参与和介导炎症反应的儅大陆隆尔炎症介质 特点： 来自血浆和血细胞； 与靶细胞表面的受体结合； 靶细胞产生次级炎症介质； 半衰期短 （1）细胞释义炎症介质 1)血管活性胺：组胺、5-羟色胺 ①组胺(Histamine)位于肥大细胞和嗜碱性粒细胞颗粒内和血小板内 肥大细胞释放颗粒称肥大细胞脱颗粒 肥大细胞脱颗粒的刺激因子： 引起损伤的物理因子 （冷热）； 免疫反应，IgE抗体与肥大细胞表面的Fc受体结合；C3a、C5a补体片段又称过敏素；白细胞来源的组胺释放蛋白；某些神经肽如P物质；细胞因子如IL-1和IL-8。组胺使结脉扩张和细静脉通透性增加 ②5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）位于血小板内，引起血管收缩 2)花生四烯酸代谢产物 包括：前列腺素 （prostaglandins，PG）、白细胞三烯（leukotrienes，LT）、脂质素（lipoxines，LX）。参与炎症和凝血反应 花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）是来源于饮食或由亚油酸（linoleic acid，LA） 产生的二十碳不饱和脂肪酸，存在于细胞膜的磷脂分子中。经环氧合酶途径产生前列腺素和凝血素，经脂质氧合酶途径产生白细胞三烯和脂质素 AA通过环氧合酶途径生成的代谢产物有PGE2、PGD2、PGF2、PGI2和凝血素（thromboxanes，TX）A2（TXA2） TXA2主要由血小板产生，使血小板凝集和血管收缩 PGI2主要由血管内皮细胞产生，抑制血小板凝集和扩张血管 PGD2主要由肥大细胞产生，PGD2、PGE2、PGF2a协同引起血管扩张，促进水肿发生 PG引起发热和疼痛 PGE2对疼痛刺激更敏感，引起发热 LT是AA通过环氧合酶途径产生。AA转化的5-羟基过氧二十碳四烯酸（5hydroperoxyeicosatetraenoic acid，5HPETE）-->5-羟基二十碳四烯酸（5-HETE）是中性粒细胞趋化因子；白细胞三烯LTB4是中性粒细胞趋化因子和白细胞黏附于内皮细胞、产生氧自由基和释放溶酶体酶的激活因子。白细胞三烯LTC4、LTD4、LTE4主要由肥大细胞产生，引起明显的支气管痉挛和静脉血管通透性增加 LX是AA通过脂质氧合酶途径产生，抑制中性粒细胞趋化因子和黏附于内皮细胞，可能与炎症消散有关 非甾体抗炎药物如阿斯匹林（Aspirin）和吲哚美辛（Indometacin）抑制环氧合酶产生，抑制PG产生，治疗疼痛和发热 齐留通（Zileuton）抑制脂质氧合酶，抑制白细胞三烯产生，治疗哮喘 糖皮质激素（Glucocorticoid）抑制磷脂酶A2、环氧合酶-2（COX-2）、细胞因子如IL-1和TNF-α等基因转录，抗炎 3）血小板激活因子（platelet activating factor，PAF） 磷脂类炎症介质，由嗜碱性粒细胞、血小板、中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮细胞产生。激活血小板、增加血管通透性，引起支气管收缩；促进白细胞与内皮细胞黏附、白细胞趋化和脱颗粒反应 。 人工合成的PAF受体的撷抗剂可抑制炎症反应 4）细胞因子（cytokines) 主要由激活的淋巴细胞和巨噬细胞产生，参与免疫反应和炎症反应 TNF的IL-1主要由激活的巨噬细胞、肥大细胞和内皮细胞等产生，促进内皮细胞黏附因子表达以及其他细胞因子的分泌，促进肝脏合成各种急性期蛋白，促进骨髓向末梢血循环释放中性粒细胞，并引起患者发热]嗜睡及心率加快等 化学趋化因子主要刺激白细胞渗出，调控白细胞在淋巴结和其他组织中的分布 5）活性氧和一氧化氮 中性粒细胞和巨噬细胞-->合成和释放活性氧，杀死和降解吞噬的微生物及坏死细胞：少量释放，促进趋化因子、细胞因子、内皮细胞-白细胞间黏附因子表达增加和放大炎症反应；大量释放，引发组织损伤 内皮细胞、巨噬细胞和脑内某些神经元在NO合成酶作用下生成一氧化氮：打伤病原微生物：导致平滑肌松驰，引起小血管扩张；抑制炎症中的细胞反应，抑制血小板黏附、聚集和脱颗粒，抑制肥大细胞引起的炎症反应，抑制白细胞渗出 6）白细胞溶酶体酶 存在于中性粒细胞和单核细胞溶酶体颗粒内，杀伤和降解吞噬的微生物，并引起组织损伤 溶酶体颗粒含多种酶： 酸性水解酶（acid hydrolase）在吞噬溶酶体内降解细菌及其碎片 中性蛋白酶（Neutral protease）包括弹性蛋白酶（Elastase）、胶原酶（Collagenase）和组织蛋白酶（Cathepsin），降解各种细胞外成分，包括胶原纤维、基底膜、纤维素、弹性蛋白和软骨基质等；直接剪切C3和C5而产生血管活性介质C3a、C5a，刺激激肽原产生激肽样多肽 7）神经肽（neuropeptide） 如P物质(substance-P)，传导疼痛，引起血管扩张和血管通透性增高 肺和胃肠道神经纤维分泌较多的神经肽 （2）血浆中的炎症介质 1）激肽系统 缓激肽 (bradykinin,BK)是由激肽原酶（Kininogenase）作用于血浆中的激肽原产生的血管活性肽，扩张细动脉，血管通透性增加，支气管平滑肌收缩，引起疼痛。激肽原酶具有趋化性，使C5转变为C5a 2）补体系统 激活C3 转变为C3a、C3b，激活C5 转变为C5a、C5b 血管反应： C3a和C5a刺激肥大细胞释放组胺，扩张血管和增加血通透性，又称过敏毒素（allergic toxins） C5a激活中性粒细胞和单核细胞中花生四烯酸的脂质氧合酶途径，引起炎症介质释放 白细胞激活、黏附、趋化作用： C5a激活白细胞，增加白细胞表面的整合素的亲和力，促进白细胞黏附 C5a是中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞趋化因子 吞噬作用： C3b和iC3b与细菌壁结合，调理素化，增加具有C3b和iC3b受体的中性粒细胞和单核细胞的吞噬作用 细菌杀伤作用： 产生膜攻击复合物（membrane attack complex, MAC），在入侵微生物的细胞膜上打孔，杀死微生物 3）凝血系统/纤维蛋白溶解系统 凝血因子Ⅻ激活： 产生血管活性激肽 产生过敏毒素C3a和C5a 激活凝血酶、纤维蛋白多肽和凝血因子Ⅹ 凝血酶（Thrombin）激活血管内皮细胞，促进白细胞黏附；剪切C5产生C5a 纤维蛋白多肽提高血管通透性；白细胞趋化因子 凝血因子Ⅹa提高血管通透性，促进白细胞游出 纤维蛋白溶酶（Plasmin，PL）降解纤维蛋白，提高血管通透性；剪切C3产生C3a，扩张血管和增加血管通透性
4 病理学类型 （1）浆液性炎（serous inflammation) 浆液渗出 浆液主要来自血浆，也可由浆膜的间皮细胞分泌，含3~5%蛋白质（主要为白蛋白），混有少量中性粒细胞和纤维素 常发生于黏膜、浆膜、滑膜、皮肤和疏松结缔组织 黏膜的浆液性炎称浆液性卡他性炎。卡他（catarrh)指渗出物沿黏膜表面顺势而下。如感冒初期，鼻黏膜排出大量浆液性分泌物 浆膜的浆液性炎如渗出性结核性胸膜炎可引起胸腔积液 滑膜的浆液性炎如风湿性关节炎引起关节腔积液 皮肤的浆液性渗出物积聚在皮肤内和皮下形成水疱，如Ⅱ度烧伤引起皮肤水疱 浆液性渗出物弥漫浸润疏松结缔组织，局部出现炎性水肿，如脚扭伤引起局部为性水肿 一般较轻，差错扩散消退； 渗出物过多则不利，如喉头浆液性炎致喉头水肿引起窒息；胸膜和心包腔大量浆液参出影响心肺功能 （2）纤维素性炎（fibrinous inflammation） 纤维蛋白原渗出，形成纤维蛋白即纤维素 HE染色呈红色，相互交织成网头、条状或颗粒状，常混有中性粒细胞和坏死细胞碎片 多由某些细菌（如白喉杆菌、痢疾杆菌、肺炎球菌）毒素或各种内源性毒物和外源性毒物（如尿毒症的尿素和汞中毒）引起 易发生在黏膜、浆膜和肺组织 黏膜发生的纤维素性炎，渗了的纤维素、中性粒细胞和坏死黏膜组织及病原菌在黏膜表面形成一层灰白色的膜状物称假膜性炎
白喉假膜性炎，其假膜不易脱落，称固膜性炎； 气管的假膜易脱落，称浮膜性炎，易致窒息 浆膜纤维素性炎如绒毛心，可机化引起纤维性黏连 肺组织纤维素性炎，如大叶性肺炎，有大量纤维素渗出，大量中性粒细胞渗出 渗出的纤维素较少，可被纤维蛋白水解酶降解，或被吞噬细胞清除，或通过自然管道排出体外，病变组织恢复； 渗出的纤维素过多，不能完全溶解吸收，因机化而形成浆膜的纤维素性黏连或大叶性肺炎肺网质变 纤维素性胸膜炎：脏层表面覆盖大量纤维素年渗出物 （3）化脓性炎(suppurative inflammation) 中性粒细胞渗出伴不同程度的组织坏死和脓液形成 多由化脓菌如葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌或大肠杆菌等引起；组织坏死继发感染产生 脓性渗出物称脓液，浑浊凝乳状液体，灰黄色或黄绿色。脓液中的中性粒细胞有少量有吞噬能力，大多数变性坏死。变性坏死的中性粒细胞称脓细胞 脓液中有脓细胞、细菌、坏死组织碎片和少量浆液 葡萄球菌引起的脓液浓稠 链球菌引起的脓液稀薄 1）表面化脓和积脓 表面积脓：发生在黏膜和浆膜表面的化脓性炎 黏膜的化脓性炎称脓性卡他性炎，中性粒细胞向黏膜表面渗出，深部组织中的中性粒细胞浸润不明显。如化脓性尿道炎和化脓性支气管炎，脓液沿尿道 、支气管排出体外 积脓：浆膜、胆囊和输卵管的化脓性炎，脓液在浆膜腔、胆囊、输卵管腔积存 2）蜂窝织炎 疏松结缔组织内的弥漫性化脓性炎 常发生在肌肉、皮肤和阑尾 主要由溶血性链球菌引起。其透明质酸酶溶解透明质酸，链激酶溶解纤维素。细菌通过组织间隙和淋巴管扩散 病变组织中有大量中性粒细胞弥漫性浸润，与周围组织界限不清 单一的蜂窝织炎不发生明显的组织坏死和溶解，痊愈后不留痕迹 蜂窝织炎性阑尾炎：大量中性粒细胞弥漫浸润肌层 3）脓肿 器官或组织内局限隆化脓性炎 组织发生溶解坏死，形成充满脓液的腔——脓腔 可发生于皮下和内脏，主要由金黄色葡萄球菌引起。其毒素使局部组织坏死，大量中性粒细胞浸润、坏死而形成脓细胞，脓细胞释放蛋白溶解酶使组织液化形成含脓液的空腔。细菌可产生凝血酶，使渗出的纤维蛋白原转化为纤维素；通过血管壁在远部产生迁徙性脓肿 早期，脓肿周围有充血、水肿和大量炎细胞浸润； 一段时间后，脓肿周围形成肉芽组织即脓肿膜，吸收脓液，限制炎症扩散 小脓肿可吸收消散 大脓肿需切开排脓或穿刺抽脓 脓腔局部由肉芽组织修复，形成瘢痕 疖：毛囊、皮脂腺及其周围组织的脓肿 中心部分液化变软，脓炕破出 痈：多个疖的融合，在皮下脂肪和筋膜组织中形成许多相通的脓肿。需及时切开排脓 脑脓肿：脑实质内有一个大脓肿，腔内有浓稠的脓液 （4）出血性炎(hemorragic inflammation) 炎症病灶血管损伤严重，渗出物含大量红细胞 常见于流行性出血热、钩端螺旋体病和鼠疫等 5 结局 （1）大多数能痊愈 完全愈复：清除致炎因子后，炎性渗出物和坏死组织疗溶解吸收，周围正常组织再生，完全恢复原来的组织结构和功能 不完全愈复：组织坏死范围大，由肉芽组织增生修复 （2）少数迁延为慢性炎症 机体抵抗力低下、治疗不彻底，至炎因子在体内 不断损伤组织造成迁延不愈 （3）少数蔓延扩散全身 1）局部蔓延 炎症局部的病原微生物通过组织间隙或自然管道向周围组织和器官扩散蔓延，可形成糜烂、溃疡、瘘管、窦道和空洞 如急性膀胱炎向上蔓延至输尿管和肾盂 2）淋巴道蔓延 急性炎症渗出的富含蛋白质的炎性水肿液或部分白细胞、所含病原微生物通过淋巴液扩散 足部感染，腹股沟淋巴结可肿大，在足部感染灶和肿大的腹股沟淋巴结之间出现红线即淋巴管炎 病原微生物通过淋巴系统入血，引起血行蔓延 3）血行蔓延 病原微生物及其产物通过血液或经淋巴道入血，引起菌血症、毒血症、败血症和脓败血症 菌血症：细菌由病灶入血，无中毒症状，在血液中可见细菌大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎在辊式矫直血症阶段，肝、脾和骨髓的吞噬细胞可清除细菌 毒血症：细菌毒性产物或毒素吸收入血。临床有高热、寒颤等中毒症状，伴心、肝、肾等实质细胞变性坏死，严重时出现中毒性休克，血培养不见细菌 败血症：细菌在血中大量繁殖产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化。除有毒血症的蛹生类表现外，还有皮肤 、黏膜多发性出血斑点，脾和淋巴结肿大，血培养可见细菌 4）脓毒败血症 产生败血症的表现，在全身一些器官中出现多发性栓塞性脓肿或转移性脓肿 镜下，小脓肿中央的小血管或毛细血管中可见细菌菌落，周围有大量中性粒细胞浸润伴局部组织化脓性溶解破坏 |
|
|
