脑影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。目前临床应用的脑影像技术包括CT、MRI、DSA等。每种影像技术具有各自的优势、也有不足，需要根据临床实际需要进行个体化决策。 1. 头平扫CT （computerized tomography） 头平扫CT是大多数脑卒中患者进行的第一项影像检查。其优势是检查快速、便宜，对出血、钙化敏感，还适用于某些存在MRI禁忌的患者。 临床应用： （1）出血性卒中： ①头平扫CT是急诊诊断蛛网膜下腔出血和脑出血的首选检查。对于脑出血，头平扫CT可用于出血部位确定、估计出血量、判定出血是否破入脑室、判断有无脑疝形成等。 ②在自发性脑出血发病24 h内，可通过连续平扫CT评估血肿扩大情况。黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测血肿扩大的重要影像标志物。 （2）急性缺血性卒中： ①对于疑似急性缺血性卒中患者，溶栓前行头平扫CT能够有效除外出血性卒中。 ②头平扫CT上经典的早期缺血改变包括脑组织低密度、豆状核模糊征、大脑中动脉高密度征、岛带征（即岛叶灰白质界限消失）、脑沟消失等。大脑中动脉高密度征可作为早期征象的特异性表现，往往提示脑梗死面积大，预后不佳。 ③头平扫CT可作为监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式。 （3）脑静脉窦血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）： 头平扫CT可作为CVST的初始检查，其直接征象包括绳索征、三角征、静脉窦高密度影像；间接征象包括静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。但这些直接征象特异度不足，青年人的高血红蛋白血症、红细胞增多症、脱水等情况均可出现类似表现。CT阴性不能除外CVST。 2. 头MRI（magnetic resonance imaging） 常规磁共振扫描序列包括 T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）/液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、表观弥散系数 （apparent diffusion coefficient，ADC）、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）等。 临床应用： （1）急性缺血性卒中： ①对急性缺血性脑卒中的早期诊断，首先推荐MRI/DWI序列，其敏感度及特异度最高，DWI被认为是后循环缺血性卒中最敏感的影像检查序列。 ②前循环大血管闭塞发病在6～24 h，推荐尽快完善头MRI的DWI序列及灌注成像，以便进行影像筛选，指导血管内治疗。 ③在某些急性缺血性脑卒中患者中，头MRI可能提供额外信息，协助二级预防方案的决策。 （2）出血性卒中： ①快速的头MRI（梯度回波/SWI序列）可用于脑出血的确诊。 ②对于早期脑出血，新发或陈旧的微出血推荐应用MRI的梯度回波或SWI序列。 （3）CVST： 头MRI可作为CVST的初始检查，但MRI阴性不能除外CVST。 MRI上不同时期脑梗死表现
I：isointense，等信号； D：dark，hypointensity，低信号； B：bright，hyperintensity，高信号； V：variable MRI上不同时期脑出血表现
I：isointense，等信号； D：dark，hypointensity，低信号； B：bright，hyperintensity，高信号； ↓/↑，强度一般； ↓↓/↑↑，高强度 MRI上不同时期CVST表现
I：isointense，等信号； D：dark，hypointensity，低信号； B：bright，hyperintensity，高信号； V：variable 与CT相比，MRI对软组织分辨率高，无骨性伪影，可清楚显示脑干和后颅窝等处的病变，对人体无放射性损害。但检查时间较长，存在某些检查禁忌证：如某些体内金属、幽闭恐惧症等，检查急性颅脑损伤、颅骨骨折和钙化灶等不如CT。 包含磁共振动脉造影（magnetic resonance angiography，MRA）、磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）、CT动脉造影（CT angiography，CTA）、CT静脉造影（CT venography， CTV）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、高分辨血管壁磁共振成像（high resolution MRI，HRMRI）等。 临床应用： （1）缺血性脑卒中： ①CTA和MRA均能准确评估颅内外动脉狭窄程度。急性脑卒中后需根据患者情况行影像学检查（CTA、MRA、DSA）评估颅内外血管情况。 ②与MRI/MRA相比，CT/CTA是诊断颈动脉、椎动脉夹层更可靠的方法。DSA是诊断和随访动脉夹层的'金标准'。 ③对于发病6小时以内的急性缺血性脑卒中（ASPECTS≥6），若怀疑大血管闭塞，推荐尽快完善CT+CTA或MRI+MRA检查，以指导血管内治疗。 （2）脑动脉瘤： ①CTA可以作为蛛网膜下腔出血常规诊疗的一部分，以检测脑动脉瘤。CTA诊断脑动脉瘤具有高度的敏感度和特异度，但对于直径＜3 mm动脉瘤的敏感度略低。 ②MRA检测脑动脉瘤的准确性不如CTA。 ③DSA是动脉瘤诊断的“金标准”，对于CTA阴性的SAH患者，建议完善DSA检查。 （3）CVST： ①对于临床怀疑CVST的患者，应完善CTV/MRV以协助明确诊断（若CT/MRI阴性）或明确CVST程度（若CT/MRI阳性）。 ②若CTV/MRV未能确诊，但仍高度怀疑CVST，DSA有助于明确诊断。DSA不仅能显示各静脉窦的充盈形态、病变静脉窦闭塞程度，还能通过对比剂测定静脉窦显影时间。 ③一般诊断CVST 3~6个月后可复查CTV/MRV，以评估再通情况。 ①MRA优点是不需要造影剂、方便省时、无创及无放射损伤。缺点是信号变化复杂，易产生伪影，对末梢血管的评估准确性不如CTA和DSA。 ②与MRA相比，CTA和DSA空间分辨力较MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高，但有放射性辐射，DSA为有创性检查且费用昂贵。 ③ CTA在显示小血管分支病变和畸形血管团时效果不如DSA。 ④与CTV相比，MRV无辐射和无须注射造影剂，临床应用方便，常规应用于静脉系统疾病的诊断，尤其孕妇、肾功能不全患者；但明显受血流速度和伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不如CTV准确。 ⑤DSA是CVST的诊断“金标准”，可作为MRI/MRV、CTV的补充检查手段。 ⑥HRMRI是对传统影像技术的重要补充，对判断动脉粥样斑块的性质、管腔的狭窄程度和动脉夹层、烟雾病、脑血管炎具有重要辅助诊断价值, 是鉴别动脉粥样硬化斑块类型、评估斑块风险的重要检查方法。 包括CT灌注成像（CT perfusion，CTP）、磁共振灌注成像（MRI perfusion，MRP）等，MRP又分为对比剂首过法灌注成像[动态磁化率对比（dynamic susceptibility contrast，DSC），动态对比增强（dynamic contrast enhancement，DCE）]和动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）等。 ①与CTP相比，MRP检查时间更长，但没有辐射。 ②CTP、DSC和DCE都需要注射对比剂，而ASL是利用内源性水作为对比的，不需要注射对比剂，安全性更高。 ③CTP帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带，有助于溶栓和预后的判断；DSC识别低灌注区域优于CTP，有助于扩大时间窗溶栓。 包括磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、血氧水平依赖成像（blood oxygen level dependent，BOLD）、计算流体力学（computational fluid dynamics， CFD）和四维流相位对比MRI（4D Flow MRI）等。 ①MRS可作为常规 MRI检查的补充手段，从代谢的角度对患者的病情进展、 预后等进一步进行评估； ②与DWI的ADC值相比，DTI更能准确并全面地反映弥散信息，有助于对神经变性程度的判断，预测患者的运动功能转归； ③BOLD序列可评估脑灌注和神经血管活动，以及脑梗死病灶的活性； ④CFD和4D Flow MRI 技术在病理性血流动力学复杂流动模式可视化方面存在良好的应用前景； ⑤DTI、BOLD、CFD和4D Flow MRI 技术目前在临床实践的范围有限，尚存在处理过程复杂、耗时较长的问题。
 司倩倩 北京协和医院神经科  范思远 北京协和医院神经科 医学博士，2013年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业。同年至北京协和医院神经科工作，历任住院医师、总住院医师、主治医师。
周立新 北京协和医院神经科 副主任医师，硕士生导师。担任中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员，中国卒中学会脑血管重症分会常务委员，中国医师协会神经内科分会神经重症专委会委员。 |
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