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【原文】：脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒；风则伤卫，寒则伤荣；荣卫俱病，骨节烦疼；当发其汗，而不可下也。 注家曰：寸口脉浮而紧，病在表也。浮则为中风，紧则为伤寒，以风性浮而寒性紧，所谓风则浮虚，寒则牢坚也。中风则伤卫气，伤寒则伤营血，营卫俱伤，而骨节烦痛，当发汗以解风寒，此桂麻各半之证也。此明审察表里之义。 张隐庵曰：寸口脉浮而紧，浮者阳脉也，风者阳邪也，故浮则为风，紧者阴脉也，寒者阴邪也，故紧则为寒。 成无已曰：卫为阳，荣为阴，风为阳，寒为阴，各从其类而伤也。卫得风则热，荣得寒则痛，荣卫俱病，故致骨节烦痛，当与麻黄汤发汗则愈。 曹颖甫曰：上举外实者，不可下。风寒两伤，荣卫俱病，脉象浮紧，骨节烦疼，即外实之脉证也。 《脉经》云：风伤阳，寒伤阴。卫为阳，荣为阴，风为阳，寒为阴，各从其类而伤也。 《易》曰：水流湿、火就燥者，是矣！卫得风则热，荣得寒则痛。荣卫俱病，故致骨节烦疼，当与麻黄汤，发汗则愈。 【原文】：脉浮而大，心下反硬，有热，属脏者，攻之，不令发汗；属腑者，不令溲数。溲数则大便硬，汗多则热甚，脉迟者，尚未可攻也。（《伤寒悬解》汗多则热愈，汗少则便难。脉迟，尚未可攻。） 注家曰：脉浮而大，是太阳、阳明之脉也，若心下反硬，则有阳明之腑邪也。盖少阳之经，自胃口而行两胁，少阳经气侵逼阳明之腑，腑气壅遏，逆而上行，碍少阳下行之路，经腑郁迫，结于胸胁，故心下痞硬。若腑热伤及脏阴，则攻之不令发汗，若但是腑热，则攻不必急，而不令其溲数，溲数则其津液亡而大便硬。汗多则营消而热愈增，汗少则腑热郁而大便难，是以不令汗尿而用攻下。第攻亦有时，脏宜急攻，（阳明、少阴急下三证，以缓攻之，则腑热伤及脏阴，不可救矣），腑宜缓攻，而一见脉迟，则内热未实，尚未可攻也。此明料度脏腑之义。 《病源》曰：热毒乘心，心下痞满，此为有实，宜速下之。虽心下硬，若余无里证，但见表证者，为病在阳，谓之属腑，当先解表，然后攻痞。溲，小便也，勿为饮结，而利小便，使其溲数，大便必硬也。经曰：小便数者，大便必硬，谓走其津液也。汗多，则邪气除而热愈，汗少，则邪热不尽，又走其津液，必便难也。硬家当下，设脉迟，则未可攻，以迟为不足，即里气未实故也。 王三阳云：虽心下反硬，亦须脉紧有力，五六日不大便，方可下，虽下之，亦须用大柴胡汤，切不可轻用承气也。不然，姑守之可也。何也。脉浮大故也。又云，属腑者，病已传里，不当汗矣，但比上文入里浅耳，成不当注解表句。 唐不岩云：属腑亦有汗法，此以心下硬，有热，则非汗之所能除也。热愈，作热愈甚为是，上言脉虽浮大，心下硬而属脏者，则攻而不汗，此言亦有溲数则便硬，汗少则便便难，虽为属肝，亦不可攻，以胃中津少故也。俟津液还，则自然解矣。汗多则表热罢而传里，此阳明入腑证也。汗多汗少，皆就已然说，非谓发其汗也。上言脉浮大，此言脉迟，断若两截，不可以属脏腑二句，合心下硬为一截看，属腑不接上文脉浮大，心下反硬，一直说下，盖脉浮大者不宜攻，而属脏者则宜攻，属腑便硬者则宜下，而溲数、汗少、脉迟，为津液不足，而不可攻，一似不可下之脉而必当下，一似必当下之证而不可下，证书凭脉，盖互文以见意也。 方中行曰：此举结胸、痞气、胃实等之当下者，概致叮咛戒慎之意。属脏，主结胸、痞气也，故曰：攻之不令发汗。属腑，指胃实等也，故曰：不令溲数，谓不可利小便也。 成无已曰：浮大之脉，当责邪在表，若心下反硬者，则热已甚而内结也。有热属脏者，为别无虛寒，而但见里热也。脏属阴，为悉在里，故可攻之。攻之，谓下之也，不可谓脉浮大，更与发汗。虽心币硬，若余无里证，但见表证者，为病在阳，谓之属腑，当先解表，然后政病。溲，小便也。勿为饮结而利小便，使其溲数，大便必硬也。经曰：小便数者，大便必硬，谓走其律液也。汗多，则邪气除而热愈，汗少，则邪热不尽，又走其津液，必便难也。硬家当下，识脉迟，则未可攻，以迟为不足，即里气未实故也。 【原文】：伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。如此者恶寒，甚者，翕翕汗出，喉中痛；若热多者，目赤脉多，睛不慧，医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者，可救之；小便难者，危殆也。 注家曰：伤寒，尺寸脉俱紧，恶寒发热，则脉欲作厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其候也。盖脉道紧迫，经气不能畅行，故忽大而忽小也。其恶寒甚者，外寒闭其内热，热蒸窍泄，翕翕汗出，喉中疼生。发热多者，热气外达，目多赤脉，眼晴不慧。若医复发其汗，则肺津愈枯，咽中更伤矣。若复下之，则阳气陷，两目闭。下后阳败而内寒多者，则便清谷，阳陷而内热多者，则便脓血。若用火熏之，则湿气郁蒸，而身发黄色。若用火熨之，则肺津消烁，而咽中干燥。若小便利者，气化未绝，尚可救之，小便难者，气化不行，此为危殆矣。上章小便之利，乃水泉之不止，此章小便之利，乃气化之犹行，证同而病异也。 《义疏》曰：此示清浊两邪同中，证随体变，有化寒化热之异。恶寒发热者，伤寒初起之证象也。以病有发阳发阴之殊，故伤寒初作，有发热恶寒者，有无热恶寒者。阴阳俱紧，真邪相搏，则初必身热与恶寒并见，故曰：“恶寒发热”。稍待则邪随体变，若体秉阳虚者，则阴胜阳负而化寒，其脉欲厥，脉厥则证亦厥。何谓脉厥？厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。乍大乍小为变象不定，脉至以久按不变者为常，今大小不定，故谓之厥。厥者逆也，反脉度之常，是以曰逆。 何谓证厥？手足厥冷是也。既见欲厥之脉，必将转厥之证。厥之初机，必恶寒加甚，而身热渐隐，故曰如此者恶寒，谓斯时身热退而恶寒也。伤寒之证，化寒则静而不传，化热则传经为变，故以寒多者易治，热多者难廖。此言寒证较少变化，治但温里可愈，非谓寒化遂无剧证，且寒化又与亡阳不同，义当分辨。伤寒以但从寒化者为轻，故下演体秉阳盛之变（阳指胃府之阳）。“甚者翕翕汗出，喉中痛”。甚言病情加剧，此指阳内盛，则阴负而化热，营随卫泄，翕翕自汗，欲转阳明热证，胃热内蒸，咽路干而邪上干肺，令喉中痛（喉即咽也，当为痛而红肿），以化热之变，较甚于寒，故曰甚。次更举若热多者，目赤脉多，睛不慧，热多即所谓阳多者热（心肝之火，皆可病热），热气上犯，目脉为赤，脉指血脉，即白睛多血丝之象，古亦称目飞血候（语出巢氏《诸病源候论》）。睛不慧者，目矇，视物不明。大旨喉痛多属肺热，目赤为肝热，邪有干移，变无定例，此虽属阳明热证，亦非传经之证，但阳多阴弱，法当禁汗，医复发之，发之即汗之之谓，如大青龙条发之是也。发汗则阳气益升，胃火上炎，营热化腐，咽中则伤，伤者烂也。此时宜用白虎汤、竹叶石膏汤法，随证消息，气血两燔，宜白虎汤加地黄治之。脉象当滑而大，伤血则大而兼涩。若复下之，则两目闭者，下之便是用承气辈泻下。本证虽为阳多，胃家未实，热而不实，则当清而禁下，下之则诛罚过当，令上焦之阳，随攻下陷，误下而两目闭者，阳气强抑，内陷入阴故也。目闭为肝阳之陷，论奇经治属阴跷（经曰：人病目闭不得视者，卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。又阳气盛则瞋目，如目开不闭，证为阳气之盛，治属阳跷，义可隅反）。如寒多误下，则便清谷，脾肾之两虚也。热多误下，则便脓血，肝邪之下陷也。清谷则化寒在气，便脓则化热在血（但便脓血，亦有寒证），凡此皆属误下之变。更有熏熨两法，为逆各自不同，火熏之劫较甚（火熏与灸法之逆相同），迫脾阳外泄而发黄，磨熨之力略缓，令肺津内灼而咽燥（经曰：刺大人者，以药熨之，古有药熨、钱熨、葱熨、土熨诸法，盖皆用以散寒。又曰形苦志乐，病生于筋，治之以熨引，又曰：在内者熨引饮药。熨言熨法，引谓导引也）。虽有轻重之分，同一火攻之误。后言若小便利者，可救之，小便难者为危殆，乃统论热多治逆之凌，以小便利，审阴气之未亡，小便难，为水源之将竭。故阳明下证，亦以小便利否，决病机顺逆之治。盖阳胜而阴气未绝，犹可救逆；阳强而阴精已尽，死期近矣。阴未竭而阳强者，可以黄连、人参、阿胶、滑石之属救之。 【原文】：伤寒发热，口中勃勃气出，头痛，目黄，衄不可制，阴阳俱虚，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，则咽中生疮；假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，下之则目闭。贪水者，下之则脉厥，其声嘤嘤，咽喉塞，汗之则战栗；恶水者，下之则里冷，不嗜食，大便完谷出，汗之则口中伤，舌上白胎，烦躁，脉反数，不大便，六七日后必便血，小便不利也。 注家曰：伤寒发热，口中勃勃热气外出，头痛，目黄，衄不可制，是湿热之上壅也。渴而贪水者，胃逆而火升，必呕。恶水者，阳虚而火败，必厥。若下之，则下寒格其上热，相火升炎，咽中生疮。脾主四肢，假令手足温者，肝脾阳陷，郁热伤阴，必下重而便脓血，头痛目黄者，阳虚湿盛，若下之，则虚阳陷而目闭。渴而贪水者，下则亡其下焦之阳，脉必厥。厥者，初来大，渐渐小，更来渐大，乃气结而不流畅之故也。其声嘤，嘤者，声细欲绝，乃气败而不发扬之故也。咽喉塞塞者，孔窍梗阻，乃气蔽而不开通之故也。盖渴而贪水者，胃逆火升，下之而寒湿下旺。浊气上填，气道壅塞，故脉证如此。若发汗，则亡其上焦之阳，战栗振摇。气脱津伤，阴阳俱虚，恶水者，若下之，则胃阳颓败，里冷不嗜食，脾阳颓败，大便完谷出。若发汗，则阳泄火升，口中必伤。肺津郁浊，塞于心部，心窍于舌，故舌上白苔。君火升逆，故生烦躁。经阳外脱，故脉数实。津液亡泄，故不大便。肝脾陷败，六七日后，木郁风动，疏泄不藏，必便血也。若发汗，里阳愈败，则膀胱不藏，小便自利而不禁也。 【原文】：凡服下汤，得利便止，不必尽剂。此以前是汗吐下三法之大要也。若能于此例之外，更神而明之，斯道其庶几乎？ 《义疏》对照：凡可下者，用汤胜丸散，中病便止，不必尽剂也。 罗按：凡用泻下之剂，若无邪结于内，必伤中气。若下之得利者，邪已去也，所以不必尽剂也。若不然，过剂则伤病者膻中之阳，阳固不可不宝惜也。 《义疏》曰：诛罚皆禁无过，曰中病便止，则含义至深，戒慎之异于畏蒽，有朱紫泾渭之辨。思邈所谓胆欲大而心欲细，智欲圆而行欲方者，庶几大医之习业也。 成无已曰：得利便止者，如承气汤证云：若一服利，则止后服。又曰：若一服谵语止，更莫后服。是不尽剂也。 《金鉴》曰：不必尽剂者，恐尽剂反伤其正气也。 杂病例第五 【原文】：问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，心火气盛则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，故实脾，肝必自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不可用之。经曰：勿虚虚，勿实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此。 《金鉴》曰：素问云，“邪气之客于身也，以胜相加”，肝应木而胜脾土，以是知肝病当传脾也。实脾者，助令气王，使不受邪，所谓治未病也。设不知而徒治其肝，则肝病未已，脾病复起，岂上工之事哉，肝之病补用酸者，肝不足，则益之以其本味也。与内经以辛补之之说不同，然肝以阴脏而含生气，以辛补者所以助其用，补用酸者，所以益其体，言虽异而理各当也。助用苦焦者，《千金》所谓“心王则气感于肝也”。“益用甘味之药调之”者，越人所谓“损其肝者缓其中”也。经云：木生酸，酸生肝。酸为肝之本味。肝藏血，体阴而用阳：肝脏实体属阴，而功能属阳；肝藏血，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，内寄相火，为风木之脏，易动风化火，故功能属阳。《临证指南医案》云：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。此条说是肝虚的治疗方法，肝实就不能使用这个方法。陈修园云：“脏病惟虚者受之，实则不受；脏邪惟实则能传，而虚则不传也”。虚证忌用泻法，误泻益虚；实证忌用补法，误补更实。 高学山曰：承上文言内外因，及不内外因之病由，凡后文二十四篇之证，俱宜如此治未病之法也。言一肝，而其余脏腑之补法可类推矣。故曰余脏仿此，言一补肝，而其余脏腑之泻法，又可反悟矣。故曰补不足，损有余，上工治未病，上古医经之文，仲景特借为问答以发论耳，见肝之病者，如经所云平旦慧，下晡甚，夜半静，又目无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之之类，是肝气已虚，势必挟其虚木之气，以凌脾土，将来脾必受病，法当实脾，以治脾之未病也。土寄王于四时之季月，人之脏气，与天时相应，逢季月，则脾气王而足以自持，故不用此例，中下之工不知，故知之者为上工也。答语已完，此下十九句，又就实脾而自申其奥耳，肝实、如两胁下痛引少腹，或满，善怒，及惊，气逆，则头痛员员，耳聋等类，肝虚二句，与四季脾王三句同意，上文言王月即不可补，此言肝实，断不宜补，否则、违虚虚实实之经旨，而非补不足、损有余之义矣。按素问五味之于五脏，顺之者为泻，逆之者为补，仲景以酸补肝，以苦助心，以甘益脾，是以顺之者为补，而与经旨相背矣。不知内经以逆为补，补其脏中之神志，仲景以顺为补，补其脏中之气血也。即以木论，木性之所喜者，阳和雨露耳，投其所喜，则气畅津荣，然而花叶外蕃，则精华之内蕴者鲜矣。又木之所畏者，阴寒霜雪耳，克以所畏，则枝柯虽暂为凋谢，而根株之神自全，此大圣大贤之妙用，学人分别遵行可也。 魏念庭曰：先言肝者，以四时之气始乎春，五脏之气始于肝，故先引肝以为之准云。五脏之气旺则资其所生，由肝生心，心生脾，脾生肺，肺生肾，肾生旺，顺则吉也。病则侮其所克，肝克脾，脾克肾，肾克心，心克肺，肺克肝，逆则凶也。故善养生者，必明乎五行顺布、四时顺行之序，而后不致倒行逆施，与天行有悖也。所以肝病必传于脾，上工必先实脾，使肝病不传而可愈也。然脏气之衰旺，与时令相流通。四季之月，每季土旺十八日，合算畸零，以应五行各旺七十二日之数。若适当其际，则脾旺自不受邪，即勿补之，而肝不得肆其侮也。设过补脾，又犯实实之戒矣。但此衰旺消息之理，上工方知之。若中工不晓相传之义，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，必肝虚者多，虚者补之，补必用酸，正治也。若夫助其子势，即以助母之势也。焦苦入心，助心必用焦苦，此旁治也。更有益其所胜之势，即以哀其病之势矣。甘人脾，益脾必用甘昧以调济之，此又反治也。明乎三治之治而预图之，何病不已乎？所以然者，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行。此水为阴寒之水气，足以入厥阴阳而伤及少阳者，故水不行而心火气足，不食肝母之气而肝自安，故心火足而加阳畅达，木得火而欣欣向荣必也。且于是而肺金畏火制而不敢来侮肝，故曰伤。然非真伤肺也，使顽燥之气不伐厥阴生意，而肺金常得温，故云和，金气乃不行也。金气不行，则肝木畅茂条达，而病自愈矣。肝之虚者，必用此法，而肝实者，则不在此例。然实邪易泄，虚病难调，知补虚之法，而泄实之法自能类推矣。经曰：虚虚实实，补不足，损有余。盖虚者复攻之，是犯虚虚之禁也：实者复补之，是犯实实之禁也。惟虚而不足者补之，实而有余者损之，方合于经义也。师更明余脏准比，举一反三矣。 魏念庭曰：此条乃仲景总揭诸病，当预图于早，勿待病成方治，以贻侮也。篇中皆设伪问答以明，先言肝者，以四时之气，始乎春，五藏之气始于肝，故先引肝以儒之准，云五藏之气旺则资其所生，由肝生心，心生脾，脾生肺，肺生肾，肾生肝，顺则吉也，病则侮其所克，肝克脾，脾克肾，肾克心，心克肺，肺克肝，逆则凶也，故善养生者，必明乎五气顺布，四时顺行之序，而后不致倒行逆施，与天行有悖也，周子所谓君子修之吉，小人悖之凶，既象理气而言，则医家亦不外乎此义矣。所以肝病必传于脾，上工必先实脾，使肝病不得傅而可愈也，然藏气之衰旺，与时令相流通，四季之月，每季土旺十八日，合算畸零，以应五行各旺七十二日之数，若适当其际，则脾旺自不受邪，即勿补之，而肝自不得肆其侮也，设过补脾，又犯实宝之戒矣，但此衰旺消息之理，上工方知之，若中工不晓相傅之义。见肝之病不解实脾，惟冶肝也，夫肝之病，必肝虚者多，虚者补之，补必用酸，正治也，若夫助其子势，即以助母之势也，焦苦大心，助心必用焦苦，此旁治也，更有盆其所胜之势，邸以衰其病之势矣，甘大脾，盆脾必用甘味以调济之，此又反治也，明乎三治之治，而预图之，何病不已乎，所以然者，脾能伤肾，肾气微弱则水不行，此水为阴寒之水气，足以大厥阴而伤及少阳者，故水不行而心火气足，不食肝母之气，而肝自安，故心火足而肝阳畅达，木得火而欣欣向荥必也，且于是而肺金畏火制而不敢来侮肝，故曰伤，然非真伤肺也，使顽燥之气不伐蹶阴生意，而肺金常得温，故云和，金气乃不行也，金气不行，则肝木畅茂条达而病自愈矣，治肝之法，而辗转愿虑于五行之理，盖如是之周详韵密，而后可善其治肝之用也，此治肝必补脾之要妙也，非上工庸易明哉，肝之虚者必用此法，而肝实者则不在此例，用此治，然实邪易泄，虚病难调，知补虚之法，而泄实之法自能类推矣，师又引玊以总结之，经日虚虚实实，补不足损有余，盖庐者复攻之是犯虚虚之禁也，实者复补之是犯实实之禁也，惟虚而不足者补之，实而有余者损之，方合于经言之义也乎，学者再能邪正檦本之间，辨虚实而乌补损，则于师神明之旨方有契焉，师更明余藏准此，举一隅而可以三隅反矣。 程霎来曰：治未病者，谓治未病之藏府，非治未病之人也，愚谓见肝补脾则可，若谓补脾则伤肾，肾可伤乎，火盛则伤肺，肺可伤乎，然则肝病虽愈，又当准此法以治肺治肾，五藏似无宁日也，伤字当作制字看，制之则五藏和平而诸病不作矣。 高士宗曰：实脾专乌制水，使火盛金衰，肝不受制，则肝自愈，其理甚精微，故曰此治肝补脾之要妙也。 唐容川曰：上段言肝实必传脾，故脾未病而先实之，中段言肝虚必受肺邪，故肺未病而先制之，末段又承发尘实之理，而推及余藏，以明此乌至书之通例云尔。 《素问玉机真藏论》：五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜，病之且死，必先传行，至其所不腾病乃死，此营气之逆行也故死，肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死，心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死，脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死，肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死，肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死，此皆逆死也。日夜五分之，此所以占死生之早暮也。 《通评虚实论》：邪气盛则实，精气夺则虚。 黄元御曰：五行生克，肝木克土，脾土克水，肾水克火，心火克金，肺金克木。克其所胜，故以病传之。见肝之病，知脾土被贼，先实其脾，是谓未病而早医。土旺四季，其时脾不受邪，即勿补之。中工未晓相传之义，见肝之病，不解实脾，惟治肝也，是以肝病未己，脾病复起。余脏准此类推。此引《难经》文。 王雪华曰：精通医理者，称为“上工”。未病防病。防传或者已病防变，是防止疾病的发展。人体的内在环境，脏腑之间是彼此联系又互相制约的，既联系又互相制约。所以一脏有病，必然影响他脏，这就是整体观念。肝，肝脏是藏血，主疏泄；脾，主统血，主运化。两者之间，肝对脾来讲是疏泄脾胃，疏泄脾胃以助运化。也就是说，肝的疏泄功能，能够助脾运。脾作为统血、主运化，作为气血生化的源泉，能够滋生肝血，这是生理上的相互作用的关系。 如果是肝气郁滞，肝失疏泄，脾失健运，那么会造成两种情况，一种是肝脾不调，要么肝胃不和。第二种情况，（肝失疏泄→脾运失司→湿邪困脾，或湿热内蕴→影响肝之疏泄），从肝主疏泄失职，可能引起的一些疾病，比方说，病机的、或病理机转，最终导致湿热的病因病机，它又反过来影响了肝、胆的疏泄，影响肝胆的疏泄。最常见的是肝胆病，就是黄疸病。还有淋病，湿热下注到膀胱的话，出现湿热的淋病。痔疮，湿热下注大肠。还有，湿热内蕴又影响到什么，影响到肝。湿热上扰，循肝经上扰，口、舌，包括眼部的蚀烂，湿热下注，就出现肛、阴的蚀烂，此为狐惑病。还有，就是湿热下注到关节之间，成为痹证的热痹等等。 肝属木，脾属土，肝对脾的影响是一个相克的关系，病理状态下是一个相乘的关系。反过脾对肝就是反侮的关系，它不是机械推论的，而是“移皆有次”的。因此，作为五脏之间的五行学说，它恰恰是一种五角星的关系（肝→心→脾→肺→肾），五行学说里面，它是“移皆有次”的，肝对脾的影响，脾和肾之间，又是这种相克又相乘的关系。 关临床肝病治疗的情况，比如急性黄疸型肝炎，首先表现厌油腻，是食欲的下降，不想吃东西了，这你说是肝的症状，还是脾的症状，正好是肝和脾的症状，厌食纳呆。第二个症状，比较多见的，是乏力，西医说的是疲倦。第三个症状，腹胀。第四个症状，便溏。总的来讲，脾虚的症状是最先出现，而且比重非常大。真正的肝区疼痛，肝区疼痛这是西医说的，就是肝病本身的胁痛。所以，实践证明，中西医学已获得共识，就是肝病要传脾的。“当先实脾”，这一个“先”字，特别是应当肯定的，肝病的传变规律有先后，肝病要传脾有先后。那么，当先是治其本脏还是要当先治其未病的脏腑呢？当先治其未病的脏腑，去治脾病。这就是病有先后，治也有先后，治有缓急，“缓急”在后面治则中要体现，这是病有先后，取决于传变规律。同时，我说“当先实脾”的意思，他让你要有预见性，要看到肝病已病之后，要治其未病的脏腑，要有这个预见性。防止疾病的传变，防止疾病的蔓延，这就是“治未病”的目的。“当先实脾”，脾为后天之本，气血生化的源泉，它主运化，主运化水谷。不只是水液代谢依赖脾的运化，谷物化生精微，也依赖脾的运化。所以，补脾是肯定的，但是，为什么叫“实脾”而不叫“补脾”？脾要运化，特别是涉及到脾相关的腑，是哪呢？是胃，胃主受纳，脾主运化，一脏一腑，两者气机上要一升一降。这个地方，脾作为枢纽，它一定得是顺畅，而且，要运化，必须是疏泄功能正常。因此，一定要保证它“补而不滞”，不能腻膈，是调补之意，为其“实脾”。就是在补脾的药方里面，一定要加上一些防止腻膈的药物。就是一些理气药。特别是你要想到，不是只去治脾不管肝了，就是要治肝。比方说，肝实的话，肝实证怎么治？“实则泻之”，泻肝，怎么办？调脾，泻肝调脾，这是教给你的办法了。 “四季脾旺不受邪，即勿补之”，四季的原义有两个，一个，它是指每季度末的 18 天，一年四季当中，每一季度的最后那 18 天，为脾气当令，脾气旺盛。四个季度，全年应该有多少天？72 天，为脾气当令的时候。就是说，在一年当中，只要脾气旺盛的时候，即或是肝实，你可以考虑暂时不去调补脾脏，而着重去泻肝。但是总体来说，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，他就是让你时时顾护脾脏，它这个地方为什么多出来这一句呢？就是说，不要一成不变，不要死守规矩，可以灵活变通，也就是说，常法的话，应该“当先实脾”，变法，就是当遇到脾气旺盛之时，可以暂时“即勿补之”。“脾旺不受邪”就是脾气充盛，则不受肝邪的侵害。引申意义具有两个，一个是增强抗病能力，脾旺的根本道理，在于帮助你提高抗病能力。二是，你得了病，“已病之后”，通过“当先实脾”，达到增强抗病能力的作用，或者说，病后的，再生能力、康复能力得以提高。这就是近代医学所主张的，增强免疫力。 “中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。中工的水平，就差在哪，他就是没有预见性，就是见肝病“惟治肝也”。所以，以前中医界里老说，你看西医那个，就“头痛医头，脚痛医脚”，只是西医的问题吗？“中工”局部的观点是，和整体的观点相对立的，看不到整体，看不到脏腑病变的传变规律，就是见肝病“惟治肝也”，是错误的，是技术水平差的医理，不够深的表现。 【原文】：夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入于脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。若人能养慎，不令邪风干杵经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。 罗按：“五常”，自然界的“风、暑、湿、燥、寒”一个气候状态，“风气”，是包括事物生长的外部客观因素，不单单风和气，包括很多情况。 注家曰：人禀阴阳五行之常，而其生其长，则实由风与气，盖非八风，则无以动荡而协和，非六气，则无以变易而长养，然有正气，即有客气，有和风，即有邪风，其生物害物，并出一机，如浮舟覆舟，总为一水，故得其和则为正气，失其和即为客气，得其正则为和风，失其正即为邪风，其生物有力，则其害物亦有力，所以中人多死。然风有轻重，病有浅深，约而言之，不越三条：一者邪从经络入脏腑而深，为内所因；二者邪在四肢九窍皮肤沿流血脉而浅，为外所因；三者病从王法房室金刃虫兽而生，为不内外因，所谓病之由也。人于此慎养，不令邪风异气干忤经络，则无病，适入经络，未入脏腑，可汗吐或和解而愈。所谓医治之也。若风气外侵四肢，将及九窍，即吐纳导引以行其气，针灸膏摩以逐其邪，则重滞通快，而闭塞无由。更能不犯王法禽兽，则形体不伤，又虽有房室而不令竭乏，则精神不敝。腠理云者，谓凡病纠缠于身，不止经络血脉，势必充溢腠理，故必慎之使无由入，腠者，三焦与骨节相贯之处，此神气所往来，故曰元真通会，理者，合皮肤脏腑，内外皆有其理，细而不紊，故曰文理。 仲景此论，以风气中人为主，故以经络入脏腑者，为深为内，自皮肤流血脉者，为浅为外，若房室金刃虫兽所伤，则非客气邪风中人之比，与经络脏腑，无相干涉者，为不内外因也。 《金鉴》曰：陈无择《三因方》，以六淫邪气所触为外因，五脏情志所感为内因，饮食房室跌扑金刃所伤，为不内外因，盖仲景之论，以客气邪风为主，故不从内伤外感为内外，而以经络脏腑为内外，如徐氏所云是也。无择合天人表里立论，故以病从外来者为外因，从内生者为内因，其不从邪气情志所生者，为不内外因，亦最明晰，虽与仲景并传可也。 《金鉴》曰：五常者，五行也。五行之气：风、暑、湿、燥、寒、也；五行之味－酸、苦、甘、辛、咸也。夫人禀此而有其形，则藏府曰与气味相通，不曰五气，而曰风气者，该他气而言也。盖风贯四气，犹仁贯四德，故曰：因风气而生长也。然风气虽能生万物，亦能害万物者，盖主气正风，从其所居之乡而来，主长养万物者也，客气邪风，从其冲后而来，主杀害万物者也。人在气交之中，其生其害，犹水能浮舟亦能覆舟也。天之五气，人得之则为五藏真元之气，若通畅相生，虽有客气邪风，勿之能害，人自安和；如不通畅，则客气邪风，乘隙而入，中人多死。然人致死之由，虽有千般疢难，大要不外三因：一者中虚，经络受邪，即入藏府，此为内所因也；二者中实，虽感于邪，藏府不受，惟外病躯体，四肢九窍，血脉壅塞，此为外所中也；三者房室金刃，虫兽所伤，非由中外虚实，感召其邪，是为不内外因也。以此三者详之，千般疢难，病由悉尽矣。若人能慎养形气，不令客气邪风干忤经络，即适中经络，未传藏府，送医治之，自可愈也。四肢九窍，才觉重滞，尚未闭塞，即导引、吐纳、针灸、按摩，亦可愈也。更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热，五味各得其宜，不使形气有衰，万病疢难无由而入其腠理矣。腠者，一身空隙，血气往来之处，三焦通会真元之道路也。理者，皮肤藏府，内外井然，不乱之条理也。正风者，从八方应时而来，相生和缓之主气也；邪风者，从其冲后而来，相□冲烈之客气也。如时当东风而来西风也，所谓后者以已过之时言也。 赵良曰：人在气交中，秉地之刚柔，以成五藏百骸之形，秉天之阴阳，以成六经之气， 形气合一，神机发用，驾行谷气，出入内外，同乎天度，升降浮沉，应夫四时，主宰于身形之中，谓之元真。外感者，客气也。《灵枢》曰：“虚邪不能独伤，必因身形之虚而后客之”。盖天人之气，各有正、不正，人气正则不受邪，不正则邪乘之；天气正则助其生长，不正则害之。人气不正者，由七情动中，服食不节，房欲过度，金刃虫兽，伤其气血，尽足以受病也。天气不正者，由四时不和，八风不常，尽足以伤万物也。 问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。注：鼻头，脾之部，青肝之色，腹中痛者，土受木贼也。冷则阳亡而寒水助邪，故死。肾者主水，黑、水之色，脾负而肾气胜之，故有水气。色黄者面黄也。其病在脾，脾病则生饮，故胸上有寒，寒、寒饮也。色白亦面白也。亡血者不华于色，故白，血亡则阳不可更越，设微赤而非火令之时，其为虚阳上泛无疑，故死，目正圆者阴之绝也。痉为风强病，阴绝阳强，故不治，痛则血凝泣而不流，故色青，劳则伤肾，故色黑，经云，肾虚者面如漆柴也。风为阳邪，故色赤，脾病则不运，故便难，色鲜明者有留饮，经云:水病患，目下有卧蚕，面目鲜泽也。 《金鉴》曰：气色见于面部而知病之死生者，以五气入鼻，藏于五脏，其精外荣于面也。色者，青、赤、黄、白、黑也。气者，五色之光华也。气色相得者，有气有色，平人之色也， 即经云：青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如脉膏，黑如乌羽者，生也。气色相失者，色或浅深，气或显晦，病人之色也，即经云：浮泽为外，沉浊为内，察其浮沉以知浅深，察其夭泽以观成败，察其散搏以知新故，视色无气者，色枯不泽，死人之色也，即经云：青如兰叶，黄如黄土，赤如虾血，白如枯骨，黑如怡者，死也。鼻者，明堂也，明堂光泽，则无病矣。而曰见青色为腹中痛，鼻苦冷甚者死；黑色为水为劳；黄色为上寒下热，小便难；面目鲜明，内有留饮；色白为亡血：色赤为热为风，若见于冬，为非其时者，死；目直视，正园不合，如鱼眼者，痉，不治，此气色主病之大略也，其详皆载《内经》。 魏念庭曰：鼻为肺之开窍，而主一身之元气者也。五脏之气，莫不察受于肺，而五脏之真色，亦必随气之出入而发见于鼻头，此鼻头所以可验五脏之真色也。再由鼻头而推及于目，目虽肝之开窍，而贯五脏之精华也，故目睛必光明活泼，而脏真乃足。 罗按：这个是研究面诊的条文，五脏六腑皆以经脉连于面上，故观察面部的颜色，可以推断人身体的情况。“鼻头色青”，古人谓鼻头候脾，为土，常色为黄，其色青，为病色，青为肝之色也，为木。故木胜土，知脾受肝之克贼。若见“腹中痛，苦冷”者必死，是以胃中冷，无胃气也。有胃气则生，无胃气则死，此之谓也。鼻头为脾之外候。鼻头色青，青乃肝之色，脾上见肝之青色，是说明肝乘脾；鼻头色青，肝乘脾；如腹中痛，见怕冷，说明阳气衰微，预后不良。鼻部内应于脾，鼻色青，腹中痛，肝邪乘脾（乘为对所胜过度制约也，肝木克脾土）；如腹中痛，怕冷，说明脾阳衰败，寒凝水聚的重证。“鼻头色微黑者，有水气”，鼻头色微黑，肾水反侮脾土（侮为对不所胜制约也），有水气。《五运行大论》曰：气有余，则制已所胜而侮所不胜；其不及，则已不胜侮而乘之，已所胜累世而侮之。 “色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。”条文中有鼻头二字的均为鼻头色，无“鼻头”二字的是说面色。面色黄，脾不散精，水饮停于胸膈；面色白，是失血过多，如果失血的人面色微赤，又不是气候炎热之时，此为血去阴伤，虚阳上浮，主危；如果两眼直视，眼球不能转动，多为风邪强，五脏精气绝所致的痉病；面色青，因血脉凝滞不通，主痛；色黑为肾之色，劳则肾精不足；面色红，风为阳邪，易从火化；色鲜明是因为体内水饮停积，上泛于面，面目浮肿，反见明润亮光之色。 【原文】：师曰：语声寂寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病（一作痛）。 注家曰：语声寂寂然喜惊呼者，病在肾肝，为筋髓寒而痛时作也。喑喑然不彻者，病在心肺，则气道塞而音不彰也。啾啾然细而长者，痛在头中，则声不敢扬，而胸膈气道自如，故虽细而仍长也。此音声之辨，闻而知之者也。然殊未备，学人一隅三反可矣。 高学山曰：成文为语，不成文为声。寂然者，久而不闻也。惊呼，忽然如受惊而呼叫之状，盖骨属少阴肾脏，节者，神气游行出入之所，少阴性沉，故病则喜寐，语声寂然，喜寐之应，故知其病在骨也。神气者，火也。忽然惊呼者，是游行出入之火，有以致其忽然疼痛，故知其病在骨之节也。、不明之象，不彻者，呻吟才出而即回，犹言不透彻也。夫病患痛楚，声唤以开泄其气者，心为之主令也。今不彻，是心膈有剥肤之痛，而不暇声唤，故中道而自废耳，啾啾、尖浮之义，加之声出细长，是从下而上托其疾苦之象，故知其头中痛也。明以寂然之突呼，言肾家之下部，以不彻之短声，言心膈之中部，以尖而浮细之长声，言头中之上部，由此推之。夫亦可从五音之阴阳凌替，而神会其脏腑之玄机矣。此闻而知之之上工也。 《金鉴》曰：头中病之“头”字，当是“腹”字。经中从无头中病之文，且文义不属， 必是传写之误。 病人语声寂然，谓寂然不语也，若恶人语是心病也。喜惊呼者，谓不恶人语，且喜惊，是知其病不在心而在外也，故曰：骨节间病也。病人语声喑喑然不彻者，谓声不响亮而不了彻也，此有碍于息气，故知为心膈间病也。病人语声啾啾然细而长者，谓唧唧哝哝小而悠长也，因不敢使气急促动中，故知腹中病也。 黄元御曰：《素问·金匮真言论》：东方青色，入通于肝，其病发惊骇。阴阳应象论：在体为筋，在脏为肝，在声为呼。五脏生成论：诸筋者，皆属于节。语声寂寂然，喜忽然惊呼者，肝之声也，肝主筋，而筋会于节，故为骨节间病。肺主声，位在心膈之上，语声喑喑然不彻者，此心膈间病，肺气不清，故声音不亮也。头痛者，响震则头鸣而痛剧，故语声啾啾细长，此头中之病，不敢高声语也。（此闻而知之之法也）。 【原文】：师曰：息摇肩者，心中坚，息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。 注家曰：一呼一吸为息，息摇肩，是为呼吸则肩为之上下动摇之状也。心中坚者，为气实而出入阻，胸中壅满也。咳者气逆而肺失降，则息引胸中上气；肺痿吐沫者，气伤而布息难，则张口短气，此因病而害于气者也。 高学山曰：息，兼呼吸而言，息之吸气，从口鼻而入，先由肺管，而遍历肺叶之小窍，复还胸中，而下历肝肾，以应命门之伏机。伏机者，真息之吸也。命门之伏机鼓还，则息之吸气，乃应鼓动之机，而送出为呼气，呼气由胸中而历肺窍者亦如之。命门伏机之鼓还者，真息之呼也。然必胸中之阳气充满，则如晴明太空，高远无暨，而息道裕如矣。倘胸中之阳气亏损，而下焦肝肾之阴气上乘，则心下痞塞甚而心中遂坚息摇肩者，气道狭而气机滞，假摇动以行之也。故知之。心中非有形之物可坚，旧注谓邪实，误甚，息引胸中上气，谓气粗而有声也。肺性喜温喜燥，肝肾中有寒湿之气上冲者，则肺管不清，而气粗有声矣。肺管不清，故知其必咳也。肺为呼吸之门户，门户坚固，则出入细而长且远矣。今张口短气，是肺无关锁之权，譬之吹竹筒者，窍大则吹短，故知肺痿而不为息道用也。肺得干温之养，而展布之化始成，然后行其津液于脏腑，今肺痿，故并知其津液上浮而吐涎沫也。 黄元御曰：喘息摇肩者，心中坚满，气无降路，故逆冲而肩摇也。息引胸中上气者，气逆，必生咳嗽也。息张口短气者，肺痿而胸满，清气湮塞，常生唾沫也。（此亦闻而知之之法也）。 《金鉴》曰：息者，一呼一吸也。摇肩，谓抬肩也。心中坚，谓胸中壅满也。呼吸之息，动形抬肩，胸中壅气上逆者，喘病也。呼吸引胸中之气上逆，喉中作痒梗气者，咳病也。呼吸张口，不能续息，似喘而不抬肩者，短气病也。盖肺气壅满，邪有余之喘也，肺气不续息，正不足之短气也。然不足之喘，亦有不续息者，有余之短气，亦有胸中壅满者，肺气上逆者，必咳也。咳时唾痰，嗽也，若咳唾涎沫不已者，非咳病也，乃肺痿也。 【原文】：师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之则愈，虚者不治；在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不可治也。 注家曰：息兼呼吸而言，吸则专言入气也。中焦实，则气之入者，不得下行，故吸微数，数犹促也。下之则实去气通而愈。若不系实而系虚，则为无根失守之气，顷将自散，故曰不治。或云，中焦实而元气虚者，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通，其实在上焦者，气不得入而辄还，则吸促，促犹短也。实在下焦者，气欲归而不骤及，则吸远，远犹长也。上下二病，并关脏气，非若中焦之实，可从下而去者，故曰难治，呼吸动摇振振者，气盛而形衰，不能居矣。故亦不治。 黄元御曰：吸气微数，此中焦盛实，肺气不降，下之腑清而气降，则愈矣。若中虚而吸数，此气败而根绝，法为不治。气逆于上焦者，其吸促，气陷于下焦者，其吸远，此皆中气之败也，升降失职，最难治也。呼吸动摇振振者，真气拔根，脱亡不久，此不治也。（此亦闻而知之之法也）。 高学山曰：中焦胃腑，为息道之所经，呼不数，则鼓动之真呼无病，且无摇肩上气等候， 则肺与肝肾又无病，而吸独微数，是吸为中焦所经之胃腑，热入而不容下引之故，故知下之而愈，盖胃实去，而气机相安于下引也。虚者，即指胃不实而言，吸微数而胃不实，是命门鼓伏之机，伏气偏短，元阴大损之诊，故不治也。上焦吸促，谓呼长于吸，伏机不能引气归根，下焦吸远，谓吸长于呼，鼓力不能载气报息，挽回上绝下脱之候，十中不得二三，故曰皆难治，呼吸动摇至振振者，经所谓以肩息者死，喘而其动应衣者死，故不治，此与上条，又合言望闻二诊，以为上工也。但上条兼言呼吸之病在上焦者皆生，此条单言吸气之病在中焦者易愈，吸气之单病在上下二焦者多死，呼吸之兼病在上下二焦者，万不得生也。 《金鉴》曰：吸促之“促”字，当是“远”字；吸远之“远”字，当是“促”字，方合病义，必传写之误。此承上文，言喘分三焦，有可治、不可治之辨也。喘，肺病也，肺主气，司呼吸，故以呼吸气促，谓之喘也。若呼吸气均促，是病在呼吸，阻升降之气也，故知喘在中焦也；呼之气促，吸之气长，病在呼，呼出心与肺，故知喘在上焦也；呼之气长，吸之气短，病在吸，吸入肾与肝，故知喘在下焦也。喘之实者，谓邪气盛，则实也，中实，则必腹满便难，当下之，可治也。喘之虚者，谓正气夺则虚也，中虚，则必腹软便滋，不堪下，难治也。若喘而呼吸动摇，振振不能擎身者，则为形气不相保，勿论虚实不治也。曰吸而微数，数即促也，促即短也，远即长也。吸不言呼，略辞也，犹言呼吸均短，呼短吸长，吸短呼长也。 魏念庭曰：师又于息之中明其吸。吸面微数，其病在中焦，实也，当下之即愈。吸数则呼必迟，吸多于呼也，吸为阴，呼为阳，阳盛而阴不足，中焦热盛而津不足，故思吸阴气以救济之也。此实乃胃实之实，下之即承气之类，去其实热，而呼吸可调矣。若吸微数，而更无实热在中焦，则虚也，虚而吸数，则中气欲绝，数吸自救，气根已铲，浮动于上，何可救援乎?故不治。此示人以辨虚实之法也。再约略明之，病在上焦，其吸必促。促，短也。吸短呼必长，以病邪盛而能使正气不舒也。病在下焦，其吸必远。远，长也。吸长呼必短，以病邪结而思得正气以开之也。此病邪可以乱其正气之呼吸，致令吸与呼长短不匀，则阴阳之正气必不和，阴阳之正气不和，而上下之病邪方盛方结，所以决其皆难治之病也。至于呼吸之间，周身筋脉动摇振振然，是阳已脱而气已散矣，又何以为治，故师言其不治也。上俱就气息以决人之生死。人之生死原乎气，就此决之，诚一定而无舛者矣。 |
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