【原】围麻醉期突发低体温或高体温的原因分析和应对策略

麻醉MG 2022-10-09 发布于山东

展开全文

手术麻醉过程中，患者发生低体温或者高体温具有极大危害。

本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出其发生原因分析和应对策略分享给大家：

首先，我们对其原因进行分析：

（一）围麻醉期低体温的原因分析：

中心温度是最重要的体温，体温调节反应80%由中心体温决定，许多低体温并发症也主要由其决定。决定中心体温降低程度的两个因素：

①麻醉本身，麻醉药会抑制体温调节性血管收缩，将血管收缩的阈值降低2~ 4℃。

②核心与外周组织的温差，外周组织温由患者所处的环境温度和血管舒缩状态决定。

围术期低体温的原因如下：

1.环境温度过低：

室温对患者的体温影响较大，当室温21℃时，患者散热明显增加。其原因是患者通过皮肤、手术切口、内脏暴露以及肺蒸发增加，使热量丢失15%~ 30%；其中，通过患者的热量传导到冷手术台或其他接触物上丢失热量占20%~ 35%。

近年来，随着无菌技术的发展，手术室的空气消毒越来越多地采用净化空气层流设备，通常情况下手术室的温度一般控制在22~24℃，层流手术室的常规温度和室内空气快速对流的两个因素，会增加患者机体的散热，更容易导致患者体温下降，通过冷空气对流患者热量丢失占15% ~ 30%；另外，通过辐射形式使患者热量丢失约占30%。

2.麻醉的影响包括：

①静脉麻醉药，（如丙泊酚）和阿片类药物（如芬太尼）均显著降低冷反应的温度阈值，吸入麻醉药（如地氟醚和异氟醚）也可显著降低冷反应的温度阈值。

②神经阻滞麻醉，既干扰了温度感受，也抑制了正常的温度调节反应，如出汗、血管收缩和寒战。

③局麻药可引起周围血管扩张，相对于较高的皮肤温度，可误导中枢温度调节系统，使患者耐受较高的热量散失仍不触发冷反应。

3.手术操作影响包括：

①术野消毒液如碘酊、乙醇溶液等属挥发性消毒液，大面积使用，会带走机体大量热量，使患者散热增加，造成患者体温下降。

②手术时间长，体表暴露面积大，手术切口大，肠管、腹膜及胸腔内容物暴露时间长，水分从手术野蒸发，都是重要的散热原因。

③另外，术中反复用大量的冷液体冲洗，患者身体上的覆盖巾部分被冲洗液浸湿，亦导致机体热量的散失。

4.输血、输液的影响：

大量快速输入冷晶体或库存血可使体温下降，据观察在室温下输入1单位4℃冷冻库血或1L冷晶体液可使体温下降0.25℃。

5.年龄因素：

新生儿、早产儿、低体重儿和婴幼儿，体温调节中枢发育不健全、体表面积大、皮下脂肪少，热传导高，缺乏寒战反应，早产儿缺乏棕色脂肪，体温易随室温下降。老年人基础代谢率低、肌肉组织衰减、静息肌张力低，而皮肤收缩血管能力降低，体温下降的发生率也较高。

6.产热不足危重患者失去控制热丢失和产生热量的能力：

极度衰弱的患者，往往体温过低导致病死率增加。当皮肤的完整性受到损害如严重烧伤、剥脱性皮炎等疾病使热量丢失增加，黏液性水肿、肾上腺功能不全可降低产热。

7.自身因素：

患者紧张、恐惧、害怕等情绪波动，使血液重新分配，影响回心血量和微循环，术中易致低体温。

（二）围麻醉期高体温的原因分析：

1.室温的影响：小儿与成人相比，特别是婴幼儿因其体表面积与体重的比例大，皮下脂肪少而血管多，热传导性强，体温中枢发育不完善，体温调节能力较弱，容易受环境温度的影响，出现体温异常。麻醉期间特别是全麻时，体温调节中枢功能减退，易受环境温度影响。环境温度过高，手术室无空调设施，室温过高，病儿覆盖物过厚，手术灯光照射，以及其他加温措施可使体温升高。目前主张手术室温度保持在24 ~ 25℃，而对新生儿及早产儿应将室温保持在24 ~ 29℃。

2.身体疾病的影响：术前严重感染、脓毒血症、破伤风、甲状腺功能亢进、脑损伤或其他惊厥性疾病等常引起发热。发热是由于内源性致热源使温度调节的目标温度值（“调定点”）升高所致。已确定的内源性致热源包括白介素-1、肿瘤坏死因子、a干扰素和巨噬细胞炎性蛋白。研究表明，这些因子除了产生中枢作用外，大多数内源性致热原还有外周作用（如免疫系统的激活）。

3.手术前长时间的禁食禁饮：导致患儿脱水，烦躁，哭闹，大量出汗也使机体产热增多散热减少导致体温升高。

4.术前用药的影响：术前用抗胆碱能药物的剂量相对较大，尤其小儿腺体分泌旺盛，术前抗胆碱能药剂量相对较大，其可兴奋高位中枢神经，引起基础代谢率增高，同时可抑制下丘脑功能，抑制皮肤黏膜腺体分泌，呼吸道黏膜干燥，使机体产热增高而散热减少，导致体温增高。

5.全身麻醉对体温调节的影响：全身麻醉下由于意识消失和肌肉松弛药的应用，体温调节中枢对体温的调节减弱甚至消失，而所有的麻醉药都可显著损害体温的自动调节功能。其特点为热反应阈值升高，冷反应阈值降低，最终使阈值间范围即对热反应和寒战反应阈值之间的中心温度增大，从正常的0.2℃到2~ 4℃。在这一温度范围内出现高温或者低温。

6. 全身麻醉下气管导管过细而又未做控制呼吸，患者用力呼吸克服呼吸道阻力产热增加，麻醉过程中使用循环紧闭式麻醉机，钠石灰产热，如钠石灰失效或更换不及时，CO2蓄积等，可通过呼吸道使体温增高。

7.术中体温被动升高是由于对患者过度加热所致，最常见于婴儿和儿童，尤其在使用了有效地主动加温措施但未监测中心温度。被动性体温过高并不是由于温度调节干预所致，处理上只需简单地停止主动加温，并撤去过多的绝热物即可。

8.术中输血反应、血型不合输血、补液引起的致热源反应或过敏反应易引起体温升高。

9.术中应用交感神经兴奋药如麻黄碱，肾上腺素可使机体的肌张力增加，皮肤血液循环减少，全身代谢增加，也可使体温升高。

10.恶性高热（MH）是一种药物源性临床综合征，其典型表现为麻醉中吸入强效挥发性麻醉药（如氟烷）和应用去极化肌松药（如琥珀酰胆碱）时，产生体温急骤升高（可每5分钟升高1℃）和重症酸中毒的典型临床综合征。其原因是细胞内钙离子水平的调节失常和随之产生的严重骨骼肌代谢亢进，进一步发展为横纹肌溶解。

激发MH的麻醉药物包括氟烷、恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷和去极化肌松药唯一常用的琥珀酰胆碱。地氟烷和七氟烷是效价较低的激发药物，引起MH更加缓慢的发作。如果麻醉中使用了琥珀酰胆碱，尤其是硫喷妥钠和琥珀酰胆碱麻醉诱导后出现僵直，MH的发作可能呈爆发性。起初恶性高热的死亡率为70%，后来由于早期诊断和丹曲林的应用，其死亡率降至低于5%。

目前，临床上已少见使用琥珀酰胆碱。随着诊断意识提高，呼气末CO2的早期监测，使用了不易激发恶性高热的麻醉药和减慢进展的治疗性药物，MH病例的发生率显著降低。

那么，针对围麻醉期突发低体温或高体温，我们可以采取哪些应对策略呢？

（一）围麻醉期低体温的应对措施：

1.预防低体温：

（1）加强术中体温监测：对小儿、老年人术中体温监测尤为重要，因为他们体温调节功能较差，适应环境变化能力低，容易发生低体温；对手术患者应常规监测体表温度，做到早发现、早处理、防止低体温发生。

（2）减少麻醉药物用量，缩短麻醉时间：

麻醉过量使体温下降明显，因此，应讲究麻醉用药的策略，避免用药过量、麻醉过深和苏醒延迟。

（3）控制室温：皮肤散热是热量丢失的重要部分，因此维持适宜的室内温度是预防低体温的有效方法。目前主张室温控制在24~ 25℃为宜，尤其是冬季，手术室和病房在接手术患者前30分钟即应将室温调至所需温度。对新生儿、早产儿应适当提高室温。接患者前适当提高室温，患者入室后尽量覆盖保暖，减少皮肤裸露。进行皮肤消毒时，动作敏捷干练，减少不必要的热量挥发。铺好无菌单后，降温至适宜温度。

（4）注意保暖：由于90%的代谢热量是通过皮肤表面散失的，故皮肤表面覆盖床单等保暖物品能有效减少热量丢失。冬季可适当增加盖被厚度，放置电热毯或热水袋保暖，使用保温袋、保温毯的温度可调至36 ~ 40℃。

（5）静脉输入的液体、冲洗液加温：术中输入的液体用水温箱加温至37℃，接近正常体温，可以减少热量的散失，同时不会增加机体代谢，有利于保持体温的恒定。胸、腹腔冲洗液应加热。

有研究表明，在肩关节镜手术中，使用室温冲洗液与使用加温至37~39℃的冲洗液比较，使用加温的冲洗液明显减少术中低体温的发生，尤其对于老年患者手术期间应用热盐水纱布垫盖在浆膜面上，切口手术巾的血液及时吸引并用暖纱布覆盖，切口周围保持清洁。

（6）呼吸器加温：用干燥、寒冷的空气进行通气时，经呼吸道可带走约10%的代谢热量。因此，热化气体，利用呼吸蒸发器加热吸入氧气，预防呼吸道散热，可减少深部温度下降。人工鼻具有适度湿化、有效加温和滤过功能，在全身麻醉患者中应用人工鼻，能保持呼吸道内恒定温度和湿度。

2.恢复正常体温：一旦发现围术期低体温，应使用保暖装置复温。升温应缓慢，轻度低温以每小时3"C，避免对低温肢体末梢快速升温，引起末梢血管扩张，进而使含有乳酸的血液回流入心脏，引起心律失常。

3.围术期并发症的处理：充分给氧，改善心功能和有效循环，预防低氧血症、心肌缺血和心律失常；纠正酸中毒和电解质紊乱；除保温措施外，药物也可有效降低寒战的发生率。研究报道，使用哌替啶、氟哌利多合剂可治疗因紧张和怕冷引起的寒战，应用曲马多治疗全身麻醉后寒战，也可取得满意效果。

（二）围麻醉期高体温的应对措施：

1.加强体温监测：在临床工作中要有监测体温的意识，发现问题及时处理。如果有以下情况要监测体温：

①营养状况较差；

②行胸腹部手术；

③手术时间大于2小时；

④体外循环需要控制性降温；

⑤早产儿、新生儿和婴幼儿手术；

⑥术中可能要大量补液；

⑦术前高热；

⑧有恶性高热家族史；

⑨急危重症手术；在室内温度不稳定手术室手术。体温监测可通过直肠、口或鼻咽腔、膀胱内置入体温探头，中心静脉或食管热敏电极获得较好的温度数据。

2.高温的处理：如果患者（特别是早产儿、新生儿和婴幼儿）的体温超过38℃（早产儿和新生儿体温高于38.5℃），都应该进行及时正确处理。术中发生高热反应的患者多见于急危重症手术，术前没有足够时间做全身状况的准备和调整，患者一般情况较差，在高热状态下进行麻醉和手术，其风险增大，易发生麻醉意外及并发症，及时有效地降温有重要临床意义。

术中发生高热的原因除了疾病本身引起的发热外，还有人为因素，所以应及时采取相应的降温措施：

①降低室内温度，去除或减少体表覆盖物，停止主动加温，并撤去过多的绝热物，体表敷冰袋；

②对于小儿可采用温酒精擦浴颈部、腋窝、腹股沟区域的皮肤：

③输注适量冷液体；

④加深麻醉，预防寒战反应；

⑤应用糖皮质激素和利尿药降温：

⑥术中根据患者情况，在使用血管收缩药的同时应用血管扩张药，使末梢血管扩张，改善微循环，利于体表散热；

⑦在补充血容量后给予适量冬眠合剂，降低基础代谢率，使机体处于冬眠状态，产热减少；⑧必要时在胸腔腹腔手术部位用冰盐水灌注；

⑨加强血气分析、呼气末CO2的早期监测，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。

3.恶性高热急性期的治疗：

①停用所有麻醉药物，100% 纯氧过度通气。采用正常通气排出代谢产生的CO2。随着有氧代谢的增加，增加正常通气。因为碳酸盐可中和固定酸，但是增加二氧化碳的产生，过度通气可以排出过多的二氧化碳。

②重复给予丹曲林,每5~10分钟给药1次，直到症状消退。