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1 腰椎椎管狭窄症
相关解剖 一、椎管
 二、中央椎管
三、腰神经根通道 腰神经根自硬膜囊发出后，经过狭窄的骨纤维性管道，再由椎间管穿出的全部径路统称之为腰神经根通道。腰神经根通道分两部分：即侧椎管，亦即神经根管（从硬膜囊穿出点至椎间管内口）和椎间管。神经根离开硬膜囊后，前、后根或共居一鞘，或各居于固有的根鞘内。神经根管内宽外窄，前后略扁，如同上大下小的漏斗。神经根斜向前下外，自L1～L5斜度逐渐增加。 （一）侧椎管（神经根管） 包括盘黄间隙和侧隐窝，虽然不长，却有几个部位比较狭窄，是神经根易遭压迫的部位。 1.盘黄间隙 即椎间盘与黄韧带之间的间隙，盘黄间隙几乎将椎间管内口下部封闭。盘黄间隙测量数值是：L1为4.7mm；L2为3.4mm；L3为2.5mm；L4为1.9mm；L5为2.5mm。椎间盘有退变及狭窄向四周膨出时，如同时有黄韧带增厚，向前突出，将使盘黄间隙进一步狭窄。 2.侧隐窝 位于侧椎管，盘黄间隙的外侧至椎间管内口处的一段，也是神经根管的狭窄部分，其前面为椎体后缘，后面为上关节突前面与椎弓板和椎弓根连接处，外面为椎弓根的内面。内侧入口相当于上关节突前缘。侧隐窝向下外续于椎间管。侧隐窝是椎管最狭窄的部分，为神经根的通道的椎管内部分，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。 经尸体测量：椎弓板厚度, 平均值如下： L3为7.2mm； L4为7.3mm； L5为6.5mm； 侧隐窝矢状径平均值为：5.20mm±1.24mm(2.30～7.54mm)，低于5mm者为侧隐窝狭窄。 黄韧带厚度，平均值如下： L3-4为4.3mm； L4-5为4.4mm； L5-S1为4.2mm。 可以认为,椎弓板厚度超过8mm，中线部位黄韧带超过4mm即为不正常。在严重狭窄区域，硬脊膜外脂肪可缺如，使硬脊膜囊活动度减少。 3.上关节突旁沟 为腰神经向外经上关节突小面内缘所形成的上关节突旁沟，如呈球形增大，并有内聚，可使神经根遭受压迫。 4.椎弓根下沟 椎间盘明显变性缩窄时，可使上一椎体连同椎弓根一起下降，而椎弓根与椎间盘侧方膨出形成一沟，可使通过的神经根发生扭曲，易于受压。 （二）椎间管 腰椎椎间管是由侧隐窝外侧起至椎间管外口，即完全离开椎骨为止的一段。根据解剖时观察，其长度约有3～5mm。有内、外两口，腰椎神经根通过椎间管外口后，向下外倾斜，其在椎间管内行走的长度要比椎间管的横径要长。腰椎椎间管外口与神经根的面积相差悬殊，第1腰神经根只为同序数椎间管面积的1/12，即便第4、5腰神经根较粗，亦只为同序数椎间管面积的1/5～1/4，似有较大活动空间。实际上椎间管内、外口下半只留有一缝隙，有效空间很小。特别在内口、盘黄间隙（椎间盘与黄韧带之间）较窄者更是如此。另外，由于椎间管内存在有纤维隔，神经根被挟持、固定在一个比较狭小的孔道内，同时又有动静脉通过，有效空间更为减少。 （三）第4、5腰神经根通道的特点 较粗、斜行且行程长，其脊神经节偏内侧，靠近椎间管内口，神经根与椎间管的面积比值大。这一通道潜在着一些致病因素： 1.椎管矢、横径较小，椎管容积也较小； 2.侧隐窝明显，矢径最小； 3.L4-5和L5-S1椎间盘最厚，向后有一定的膨出； 4.黄韧带较厚； 5.盘黄间隙较窄； 6.椎间管较长，管内和外口附近的纤维隔均较薄，支持作用较弱，如神经坠入椎间管下部，更易遭到卡压。 临床表现和诊断 本病有三大特点：一是发病慢，中老年多见；二是常伴有间歇性跛行；三是主观症状严重，客观体征较少，腰部症状常缺如，直腿抬高试验常为阴性。 一、症状 （一）神经源性间歇性跛行 病人行走或站立时，在双侧小腿、足部、或在大腿后侧和前侧发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重、乏力等不同感觉，以致不得不改变站立的姿势或停止行走；经休息、蹲、坐等一段时间以后，可以再重复以上过程。病情轻者，可走几里路才发生以上症状；而病情重者，则只能走几十米或十米路即需蹲下休息一段时间，才能继续再走十几米路，显得十分艰难。曾遇一病人，走10米远就得蹲下休息，然后才能再行走（此例病人经三次椎管外针刀闭合型手术治疗痊愈，可以爬山、体力劳动都没有任何症状出现）。 （二）下腰痛 有时伴有腰背痛，随着病情的发展可产生下肢痛。一般较轻，卧床时则缓解。腰后伸受限，而腰前屈往往不受限。其腰痛的特点是：多出现在站立位或走路过久，而在躺卧、蹲下或骑自行车时疼痛多自行消失。此疼痛无固定压痛点，也很少有放射痛。病人为减轻疼痛，常取腰部前屈位，而在腰后伸时疼痛加重。此乃因腰部后伸时椎管变短，膨出或突出的椎间盘、黄韧带及小关节囊等组织挤入椎管内而加重椎管的狭窄所致。尚有部分病人夜间疼痛加重，小腿有抽筋感或烧灼感。 （三）不能负重 一般病人不能背负重物，重者提数斤物品就会加重腰痛症状，更不能抬搬重物。 （四）下肢麻木、无力感 当病人站立或行走后常引起一侧或双侧下肢痛，麻木或无力感。 （五）束带感 骨盆区有似腰带紧扎或绳索在身上缠绕几圈一样，病人有束紧感（有的形容喘不过气来）。 （六）坐骨神经痛 即神经根压迫症。神经根受压表现为患则下肢疼痛、麻木、胀痛。一般来说，上位神经根受压多为发育性椎管狭窄症，其放射痛在大腿前侧和外侧；而L5-S1神经根受压，则多为后天变性的椎管狭窄症，其放射痛表现在小腿的后侧、后外侧、前内侧及足部。 （七）马尾神经压迫症 此为括约肌功能障碍和鞍区麻痹，常伴有下肢麻木、无力。 针刀微创手术治疗 1、体位 俯卧位，腹下垫枕，使腰椎变平或稍后凸。 2、体表标志 （一）腰椎棘突 （二）髂嵴最高点连线 平第4腰椎棘突或第4、5棘间。 3、定点
按脊椎狭窄的节段不同做不同的定点，即定于椎管狭窄的相应节段。可定于L3-4、L4-5、L5-S1节段的下列各点： （1）横突下缘点 松解横突间韧带和横突间肌。以上两项可谓横向松解，即椎体运动单位间的横向松解，可以达到脊柱纵向减压的目的。 （2）椎间管外口点 松解神经根外膜，以达到椎管内神经根延长的目的。 （3）黄韧带点 松解黄韧带，降低椎管内压。 （4）脊神经后支卡压点 解除合并症，消除脊神经后支卡压所致的疼痛。 针刀操作 各点的针刀操作与腰椎间盘突出症的操作基本一致，请参阅。须说明的有以下几点： （一）因腰椎管狭窄多为多节段受累，在定点时，一次仅做一排往往无济于事；所以，第一次应定点2～3排，最多做3排。由于做了全面松解，可以取得较好疗效。 （二）第一次做针刀治疗，一般只做多排横向松解，以达到纵向减压的目的。 （三）如果第一次疗效欠佳，第二次针刀治疗，可进一步松解神经根外口。 （四）一般来说，经两次治疗应有一定疗效。如果尚有遗留顽固症状，可按其症状的神经定位进行椎管内松解，即做侧隐窝松解。因为侧隐窝操作比较复杂，一般一次只做一点，如须继续治疗，仍按神经定位定点治疗。 2 腰椎滑脱症 相关解剖
病因病理 一、病因 本病的发生与下列因素有关： 1、解剖因素 椎弓水平化与椎间关节水平化 这是一种发育异常和解剖结构的缺陷（图4-7-2-1)，是腰椎前移位的解剖学基础。由于椎弓和关节突的水平化，使椎体的前滑力量增大；如有椎间盘和韧带的变性，则可促其滑脱的发生。
2、生物力学因素 正常腰骶角平均为130°，L5椎体指数为90°，当腰椎退变滑脱时，腰骶角和L5椎体指数两者的数值均增加，因而腰椎前凸增大。L4受到异常负荷的长期作用，后关节突变性加重，椎间盘及韧带稳定功能大大减弱，导致腰椎滑脱发生。
3、与工作体位有关 长期弯腰工作，长期坐位工作，可使椎弓、椎间的关系水平化，易于移位。 4、内分泌因素 有人认为腰椎假性滑脱与妇女怀孕、分娩及月经有关，内分泌的改变使韧带松弛，而在经绝期又会出现骨质疏松，韧带松弛，关节磨损加重也会导致腰椎滑脱。 临床表现和诊断 一、病史 一般无明显外伤史，多有慢性腰痛史，发病缓慢，发病率女（9.1%）多于男(5.8%)。此病随年龄增加而增多，多在40～60岁发病。然而就诊者却男多于女。发病部位以L4-5节段最多，约占79.5%；其次为L5-S1节段；L3-4更少，仅为L4-5发病率的1/6。 二、症状 腰部酸胀沉重乏力 早期症状常为腰部酸胀、沉重和乏力感、同一姿势不能持久。 腰臀及大腿痛 一般先有间断性腰、臀和大腿痛；疼痛为酸痛、牵拉痛、烧灼感等，与气候无关，重时呈持续性。 不能负重 稍负重则疼痛加重，如背包、提物等。 下肢无力 有时打软腿，易跌跤。 规律 坐位、蹲位时症状缓解，腰后伸时症状加重。 神经根和脊髓压迫症 重者可有脊髓、神经根等的压迫症状，下肢麻木，有坐骨神经放射痛，感觉异常等，如发凉、易冷、剌痛等。 间歇性跛行 腰椎滑脱多伴有椎管狭窄，因而常有间歇性跛行症状，但骑自行车无困难。 鞍区麻痹症状 少数病人可有会阴麻木，大、小便贮留或失禁。 三、影像学检查 （一）X线检查的意义 应摄正、侧、双斜位像。 1. 腰椎正位片 无诊断意义，可见骨质增生、边缘硬化、脊柱侧凸、脊柱旋转等表现，可作鉴别诊断参考。 2. 腰椎侧位片 明显可见脊椎滑脱的部位和程度，一般为一个节段，个别也可有多个节段滑脱的。另外，也常见腰椎不稳征象。因为腰椎椎间关节中，腰骶关节持重最大，如该关节不稳定，则易致关节损伤。其X线表现，如图所示： 3. 斜位像 可除外椎弓峡部裂。 （二）X 线测量 1. 腰椎滑脱的测量 以腰椎侧位片进行。 （1）正常T12-S1椎体后缘呈一条弧线，将骶骨上面或L5椎体上面分成四等分，观察L5、L4等滑脱椎体后缘（即后下角）的位置。根据腰椎前移程度将脊椎滑脱分为四度：
Ⅰ°滑脱 由椎体后缘（即后下角）算起，不超过1/4； Ⅱ°滑脱 由椎体后缘算起，不超过2/4； Ⅲ°滑脱 由椎体后缘算起，不超过3/4； Ⅳ°滑脱 由椎体后缘算起，大于3/4。 （2）Mesechan线测量法 第5腰椎的滑脱程度亦可根据L4后下缘至骶骨后上缘连线与L5后上下缘连线的关系来确定：
正常两线应在L4以下相交，交角不超过2°；如两线平行，其距离不超过3mm。 （3）葛兰特（Garland）测量法 沿第一骶骨上缘划一平行线，再在第一骶骨的前上缘划前一线的垂直线。正常或仅有峡部断裂而无滑脱者，则第五腰椎的前下缘在垂直线的后方约1～8mm。当有滑脱时，第五腰椎的前下缘与垂直线相接触或在垂直线的前方。 2. 腰椎骨矢径（前后径）的测量自椎骨棘突后缘至椎体前缘的中点画一直线，代表椎骨的前后最大径线。腰椎前移位（腰椎假性滑脱）症时，因无椎弓崩裂，椎体和附件一并前移，椎体 前后径线不会增长，故其前后径线的距离不变，滑脱椎的棘突的尖端位于上位棘突尖端的前方，深陷于皮肤之下；真性滑脱时，因椎弓峡部裂隙的存在，使椎骨的前后径延长。 （三）CT、MRI检查 因为X线检查对于腰椎滑脱的诊断已经足够，故很少再做CT、MRI检查。如为鉴别诊断之用，亦可进行检查。在CT检查（图4-7-3-3）时，可发现滑脱椎体的双边影。如图所示。为鉴别诊断需要，可做MRI检查，有助于诊断。同时可更清楚地观察到脊髓、神经根等的改变。  四、鉴别诊断 主要为真、假腰椎滑脱的鉴别。要摄正、侧、斜位X线片，观察有无椎弓峡部裂。有者为真性滑脱；无者为假性滑脱。腰椎滑脱常与椎管狭窄合并存在，故不仅应该认真鉴别，也要注意是否是两病合并存在。如同时存在就应两病同时进行治疗。 针刀微创手术治疗 1、体位 俯卧位，腹下垫枕，使腰椎呈平直或轻度后凸状，以使术野开阔。 2、体表标志 髂嵴最高点。 脊柱腰段下部阶梯状凹陷处。 3、定点 （1）移位椎关节囊与横突（上下缘）点 定于相应左右横突中点，左右各1点，松解病变椎间小关节与横突间韧带。 （2）移位椎相邻横突缘点 左右各横突中点定1点，进一步松解病变椎相邻间横突间韧带。 （3）移位椎黄韧带点 松解黄韧带，进一步松解椎间的纤维连接力，有利于牵引复位。 （4）合并症病变点 脊神经后支卡压点、梨状肌综合征点与滑脱椎相关的软组织的损伤，所以也要一并给予针刀治疗。 一、消毒与麻醉
二、针刀操作（图4-7-4-2） （一）移位椎关节突与横突上下缘点 刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，直达横突骨面。沿骨缘
向外、调转刀口线90°，调整刀锋至横突上下缘，向内切开横突间韧带。而后，则继续将针刀移向关节突关节，切开关节突关节囊。病变椎上下关节囊均如此操作。 （二）移位椎下一椎横突下、上缘点 刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，直达横突骨面。调转刀口线90°，调整刀锋至横突下、上缘，沿骨缘切开横突间韧带。 （三）移位椎黄韧带点 松解黄韧带，进一步松解椎间的纤维连接力，有力于牵引复位。请参照黄韧带松解术。 （四）合并症病变点 脊神经后支卡压点、梨状肌综合征点等按各病进行治疗即可。 三、手法操作 无论您有多忙，请花1秒钟的时间转一下！可能您的朋友就需要！谢谢！
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