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一：认识肿瘤心脏病学 恶性肿瘤目前已成为中国高发疾病之一，肿瘤患者承受着沉重的疾病负担。我国癌症发病率约为千分之三，平均每分钟就有7.5个人确诊为癌症。在中国，每10分钟就有55人死于癌症；全球一半的胃癌、肝癌和食管癌病例来自中国。而心血管病的危害更加不容易小觑，我国现有冠心病、高血压等患者3.3亿，每5例死亡中就有2例死于心血管病，可谓“每家都有心脏病”。 在老百姓的印象里，癌症和心血管疾病是两种毫不相关的病变。但实际上，它们“狼狈为奸”，很多人因为心脏原因而对肿瘤束手无策，甚至只能眼睁睁地任由病变肆虐。 肿瘤与心血管疾病之间密不可分。随着治疗方式的不断发展，很多肿瘤患者能够长期存活，癌症逐渐变成了一种“慢性病”。对于这些患者，必须提高长期存活的生存质量，肿瘤患者和家属在关注癌症治疗的同时，千万不可忽视对心脏的监测。 近年来，基于临床实际诉求，应运而生了一门新的交叉学科“肿瘤心脏病学”。肿瘤心脏病学（Oncocardiology）是研究肿瘤患者心血管疾病发生发展风险评估、诊断、治疗及预后随访的学科，对有心血管高危因素的肿瘤患者进行筛查，进而对其早期干预，以期最大限度地保护患者的心功能。随着癌症幸存者数量的增多和新的癌症治疗导致的心血管并发症的增加，近些年来，这门学科得到心脏学领域的关注。 主要内容包括： 1）抗肿瘤治疗前基线心血管疾病风险评估监测： 如肿瘤放疗过程中会出现心功能不全，因此在整个治疗过程前需首先评估患者危险因素{如前或上胸部放疗部位、放射剂量累积>30 Gy、年轻患者（<50岁）、高放射分数（>2 Gy/天）、肿瘤在心脏内或毗邻心脏、缺少防护、伴随化疗、同时并存心血管危险因素（如糖尿病、吸烟、肥胖、高血压、高胆固醇）、既往存在心血管疾病}。建立详细的心血管管理计划，尽可能早期发现无症状心脏疾病，进而调整化疗方案，适时加用心脏保护药。 2）加强抗肿瘤治疗相关心力衰竭监测的方法： 抗肿瘤治疗相关心肌毒性的监测方法包括心电图、心脏影像学（心脏超声心动图、CMR）和生物标志物（脑钠肽、肌钙蛋白）。 3）关注抗肿瘤治疗后相关心力衰竭长期监测与随访： 抗肿瘤治疗出现心力衰竭的时间差异很大。一些抗肿瘤治疗早期即可出现心肌毒性，因而影响肿瘤进一步治疗；有些抗肿瘤治疗方案仅发生远期并发症。目前建议在化疗/胸部放疗前、中、后密切监测左心功能来确定抗肿瘤治疗相关心脏毒性的发生。影像学和（或）生物标志物的精确监测时间和频次取决于肿瘤治疗方案、化疗药物的累积量以及基线时的心血管危险因素。 4）抗肿瘤相关心力衰竭的预防和治疗： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、右雷佐生、醛固酮受体拮抗剂、他汀等药物对抗肿瘤治疗所致心肌损害有保护作用。如果能早期发现化疗相关心肌毒性并尽早治疗，心功能可能完全恢复。否则，心功能可能进行性下降，进展至难治性心衰。 二：心脏毒性化疗药物分类： 1.蒽环类药物 是最主要的致心脏毒性的化疗药物，包括阿霉素、表阿霉素等。其心脏毒性的产生机制可能主要与氧自由基的形成有关。蒽环类药物的心脏毒性分为急性、慢性、迟发性3型。 急性心脏毒性：与蒽环类药物的剂量无关，可发生在初次治疗后，表现为短暂性心律失常和心电图改变，部分患者可能导致心包炎-心肌炎综合征甚至心力衰竭。急性心脏毒性的发生并不是使用蒽环类药物的禁忌证，也不预示慢性毒性的发生。 慢性心脏毒性：是临床最常见类型，常发生在治疗第1年内，主要表现为充血性心力衰竭和/或心肌病，超声心动图检查可见心脏扩大、左室射血分数( LVEF) 降低等。属于不可逆性改变。与药物剂量相关，在累积剂量达到最大值前停止用药可有效预防其发生。 迟发性心脏毒性：可于用药后数年乃至数十年发生，同样也呈剂量相关性，主要表现为心肌病、充血性心力衰竭和心律失常等。 2.靶向化疗药物：曲妥珠单抗 其发生机制主要因为抑制心肌细胞上人表皮生长因子受体-2的表达，从而导致肌原纤维受损并影响心肌纤维细胞的稳定性。主要表现为无症状性LVEF下降及慢性心力衰竭。其导致的心脏毒性反应是可逆性的，但对既往有心血管事件危险因素或合并蒽环类药物化疗的患者其发生充血性心力衰竭的危险大大增加。 3.烷化剂 环磷酰胺：发生机制可能与谷胱甘肽氧化还原循环代谢产物毒害心肌细胞有关。其心脏毒性与剂量有关，大剂量应用时(>120 mg·kg )，可发生急性心脏毒性反应，表现为快速型心律失常、房室传导阻滞、非特异性T波或ST段异常等，严重者可出现充血性心力衰竭。与蒽环类药物联合或序贯使用时，二者产生的心脏毒性有相加作用。 异环磷酰胺：发生机制可能与药物代谢产物清除迟缓毒害心脏有关，亦呈剂量相关性。常见临床表现包括折返性或无脉性心动过速，心电图提示ST段及T波异常或QRS波减少。 4.抗代谢类药物 如氟尿嘧啶，其可能的机制为导致冠状动脉痉挛，表现为症状性心绞痛，心电图呈现缺血性ST-T动态改变。 5.抗微管药物 如紫杉醇，可影响心脏的自主节律及心脏传导，主要表现为无症状性心动过缓、心律失常、低血压和心肌缺血。 参考文献： 1.刘蓓菁等.药物心脏毒性反应与药物警戒[J].药物流行病学杂志,2011,20(4):205-207 2.Johnson DB, Balko JM, Compton ML, et al. Fulminant myocarditis with combination Immune checkpoint blockade[J]. New Engl J Med, 2016, 375(18): 1749-1755. 3.蒽环类药物心脏毒性防治指南(2013年版)[J].临床肿瘤学杂志,2013,18(10):925-932 4.中国蒽环类药物特性专家共识[J].中国肿瘤临床,2018,45(3):110-112 5.Zimmer L, Goldinger SM, Hofmann L, et al. Neurological,respiratory, musculoskeletal,cardiac and ocular side-effects of antiPD-1 therapy[J]. Euro J Cancer, 2016, 60: 210-225. 6.曾卫强等.肿瘤治疗药学监护路径[M].上海:上海世界图书出版公司,2019:344-346 |
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