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来源｜中国中医药报 本期主讲人 四川省第二届十大名中医、乐山市中医医院主任医师 刘方柏  ·吴茱萸汤治头痛有着广泛的使用范围。而因将其排斥在杂病头痛治疗之外，在伤寒治疗中又将其局限于厥阴头痛一症，且将头痛仅作为干呕、吐涎沫之附见症，从而极大地限制了其作用发挥。 ·吴茱萸汤证所包含的诸多病机，广泛地存在于伤寒、杂病之中。因而，无论头痛发于任何部位，头痛发于何病之中，只要辨证准确，都可单独或与他方合用以治。 吴茱萸汤是一首常用方，其所治之主证明确，头痛为其主治诸多症状中的一症，这似乎没有专题讨论的价值。但只要深入研究古今医著，无论伤寒杂病，均未将其作为头痛重要选方，更未将其作为一大类头痛的首选方。这就使其在治疗某些剧烈头痛、慢性头痛、偏头痛时独具的特效作用被人为地丢掉了。使该方治头痛处于有论而不深入，有用而远未到位，有案而少效法，有载而不彰显之地位。因而，深入阐释其机理，展示其神奇疗效的验案，提升其临床使用度和明确其治疗头痛的重要地位，即成了探幽发微之事。 吴茱萸汤未被用作治头痛重要选方原因 头痛一症原因复杂，举凡风、热、痰、湿、气虚、血虚、瘀血、食郁等均可导致，伤寒、杂病都可产生。因而，方书治疗头痛所遣方药广涉祛风、清热、燥湿、化痰、养血、益气、消食，活血化瘀、升清降浊、重镇潜降等十多种治则的数十首方，吴茱萸汤仅居此庞大方群中之一方。不但如此，细检诸书，难见治头痛时将本方置于重要地位者；亦鲜见介绍该方时，将头痛作为其重要主症者。是什么原因使这一治头痛特效方被医家们如此之漠视呢？笔者认为有如下三点： 一是杂病治疗将其排除在外。杂病治疗多针对导致头痛的原因施治，而医家们将该方锁定在肝寒上逆的厥阴专方范围，似与杂病无涉，因而不予施用。纵然已见“其症四肢厥冷，面青呕吐，皆因大寒犯脑，邪伏不去，故令头痛也”之典型的吴茱萸汤证，开出的治法亦是“宜以大温中之药与也。”（见《医林绳墨》）这就使杂病中很多具有肝胃虚寒、浊阴上逆病机的头痛患者没有得到使用本方的机会。 二是伤寒治疗时，头痛只作为条文所列诸症之伴见症。本方被仲景四次使用：一为《伤寒论》243条“食谷欲呕”，二为309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者”，三为378条“干呕吐涎沫，头痛者”，四为《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第9条“呕而胸满者”。这里，头痛在欲呕、吐利、逆冷、烦躁、吐涎沫、胸满等该方所主诸多见症中，仅作为一个症状存在，且与呕吐、泻利、严重烦躁等症状相比似更轻微，因而在用治伤寒厥阴头痛时亦多将这种头痛作为伴见症，必以干呕与头痛并见方用。这一切，显然都未认识到该方治头痛之特效。 三是“之一”只在诸症之最后。仲景列论之章法十分严谨，因而一般认为，凡同条列论在先之症当为主症，后列之症为次症。主症为必见和首当针对治疗，次症为或然产生和可兼顾治疗。如吐而渴者，以吐为主；满而吐者，以满为主。头痛在仲景四条论述中仅一条提到，而该条之主症为“干呕吐涎沫”，头痛不过是次症，因而，吴茱萸汤不被看作是治疗头痛之主方也就不奇怪了。 显然，这是在治杂病头痛时，忽视了有时（哪怕偶然）具有伤寒厥阴病机的患者；在治伤寒头痛时，又死读了条文，囿限于僵化的读法，这才是临床吴茱萸汤在治头痛时未被作为重要方广泛遣用的原因。 该方所主呕利厥烦痛主症中，治头痛虽未被广泛使用，而治呕吐则被极大地扩大了使用，有人甚至称其为治呕吐之专方。从而用治神经性呕吐、妊娠恶阻、急慢性胃炎、食管癌、贲门痉挛、幽门痉挛、更年期顽固性呕吐及吞吐酸水等。与此同时，该方温中散寒、肝胃同治的专长亦得到了很好的发挥。从用治冷气窒塞、脐腹疼痛、阴囊胀痛、疝气疼痛、腹满膨胀、心下痞塞，到癫痫、青光眼、眩晕等。 将吴茱萸汤提高到治头痛重要方、特效方地位的理由 吴茱萸汤由吴茱萸1升（洗）、人参3两、生姜6两（切）、大枣12枚（擘）组成。 其君药吴茱萸辛苦燥热，专入肝经，而兼入脾、胃、肾、膀胱经。可升可降，亦散亦坚，载阳戢阴而辟阴寒饮邪，辛苦沉降而下三阴逆气，具很强的温中散寒、开郁化滞、破阴降逆作用。佐以人参、生姜、大枣，疗胃阳之虚衰，助胃中之清阳，以襄祛浊。方中生姜重用6两，取其温通之性，升以能开郁行滞，降以能蠲浊镇逆。从而使全方具有了破阴降气、和胃补中、暖脾泄浊之功。 吴茱萸有小毒，大量服用时有的人会发生视力障碍、错觉、呕吐等副反应，故仲景特叮嘱“洗”。用时若超过20g者，可用温水清洗浸泡半小时，去掉水后再入药煎。因其损人元气，不宜久服。又因其辛燥性烈，血虚或有火之人忌用。 该方所主之症，仲景所列四条俱已明载，毋需赘言。而这里特别强调头痛的原因，是要将其提高到治头痛“重要方”和“特效方”的地位。 我于临床大胆使用该方广泛用治头痛，均收到良好乃至奇特的效果。感悟有以下三方面。 一是深入研究仲景用治之各症所蕴含的病机。干呕、吐涎沫乃胃中有寒饮，浊阴上犯；下利是清气被郁于下；手足厥冷，为寒邪阻滞经脉，气血无法正常运行以温煦，故虽厥逆而不恶冷；烦躁欲死，为寒邪阻塞而心肾不交，寒饮上逆，虚阳扰乱。而心肾之所以相交，赖脾胃之气上下通行。头痛乃因寒邪夹饮上扰，严重者为寒毒夹饮浊上攻。可见病涉寒气上攻，肝寒上逆，寒饮冲逆，胃虚停饮，肝胃虚寒，浊阴上逆等诸多病机。 而如此众多病机怎会只存在于伤寒中？这就导致了第二点感悟：凡诊头痛，必细审是否系上述病机作祟，或是否兼有上述病机中的某项。不仅如此，仲景无论将该方用治阳明食谷欲呕，少阴吐利、手足厥冷、烦躁欲死，还是厥阴干呕、吐涎沫、头痛，都针对了一个基本病机，即气机紊乱。患者浊阴之气上乘于胸中清阳之界，清气反郁于下，不得安其本位。欲上归本位不仅不能，且更引动浊气冲逆。而这个病机在阵发性头痛、习惯性头痛、剧烈头痛中几乎普遍存在，这就是笔者主张在治头痛时，本方必作重要方乃至特效方使用的原因。 第三是吴茱萸汤之组合对头痛具普适作用。全方重用吴茱萸、生姜，取其浓烈辛温以荡除寒凝浊毒，配以大枣、人参，甘温以补益脾胃而助中焦升清降浊之功。在以吴茱萸、生姜两辛为主时，配以人参、大枣两甘，发挥辛甘发散作用。以苦燥之吴茱萸逐饮蠲浊的同时，配以甘柔之人参、大枣，既防燥烈又护气血。而反观临床，头痛因寒因虚因饮因滞者多矣，因而，只要不为条文表面字句所限，不被方药所治病位仅为肝胃所羁，并冲破吴茱萸仅治厥阴头痛，而厥阴主风，其痛在头顶，因为离巅之上，唯风可至等认识囿限，则头痛在排除了火热、虚损之类所导致者外，均可单独遣用，或配合使用。这样，不论头顶痛、偏头痛、眉棱骨痛、前额痛、后脑痛都可相机遣用。因而，在血管神经痛、三叉神经痛、脑血管意外乃致高血压、感染性疾病中，吴茱萸汤都会有广泛的使用机会。 从吴茱萸汤治头痛典型医案看学术包容的重要性 笔者于临床用吴茱萸汤治疗剧烈头痛，即用即止者有之，数十年疼痛不止，仅服三五剂即得根除者有之。本方单独使用疗效显著。而其既针对多种病机，遍用于多种疾病，必又常与他方合用。其合用之方又决不仅限于某门某类。这是欲使本方疗效达到最佳发挥需要深入研究的问题。兹举一例耳脓肿颅底骨质破坏头痛案，虽不能概全，却可对此问题作一粗解。 患者男，83岁，于11个月前无明显诱因出现左侧耳痛、头痛，伴左耳流脓，夜间痛至不能入睡，先后辗转于广州、深圳等多家中西医大型医院住院治疗。诊为：左侧中耳乳突炎（胆脂瘤型），左耳道穿孔，坏死性外耳炎（左），颅底骨骨质破坏，多发性颅神经麻痹，左侧半圆孔中心多发性缺血灶，腔隙性脑梗死，II型糖尿病，高血压等。药物治疗的同时，已行4次手术治疗，完全无效。 患者于接近一年的病程中身体日渐衰弱，头痛至每日需用麻醉止痛剂维持。偏瘫，口眼歪斜，吞咽困难，饮水即呛咳，无奈只得靠胃管注入饮食。左耳流脓不止，耳鸣，双耳听力极度下降，左眼视物重影。肺部反复发生感染，且因诸药杂投，导致肝功能严重损害。在病情不断加重的情况下，西医宣告无法治疗。 家属于无奈中为求一线生机，转诊于我。 除症状如上述外，不能站立，由轮椅推入。神情极度萎顿而烦躁，双眼睑下翻，不能闭合，左眼需纱布遮挡。颜面麻木，皮肌僵硬。口眼严重歪斜，口不能张，舌不能伸，口中清涎液淌流不断。脉弦细，舌因不能张而无法察看。 辨为邪蕴成毒，兼湿夹瘀，浊留清窍，干犯脑络，侵蚀颅骨之头痛证、耳脓证。 处以吴茱萸汤合五味消毒饮加减：吴茱萸10g，人参10g，白芍30g，柴胡12g，炙甘草10g，忍冬藤30g，蒲公英30g，草红藤30g，地丁草30g，野菊花30g，全蝎10g，蜈蚣2g，川芎15g，大枣20g，生姜40g。水煎服，日1剂。 上方服完5剂，头痛、耳痛明显减轻，已可不用止痛药，仅晨起及夜间稍感头痛不适，口中流清涎亦大减。而口干明显，双眼胀痛，目赤多泪。上方加炒蒺藜20g、生地黄50g。 坚持上方随每诊症状小作加减，治疗一个月后，头痛、耳痛轻微，耳流脓止，口流清涎亦止，眼睑下翻明显改善，口能自行开合，吞咽功能部分恢复，能进食流汁。体质明显增强，能脱离轮椅不用人搀扶自行行走。 后来患者带上方回老家服用，以巩固疗效。原住院主管医师见状大为惊讶，连称原认为不治之症竟恢复得如此之好。后一月两月电话、视频诊治一次。患者情况良好，体质逐渐恢复，已坚持做八段锦、太极拳等锻炼。 本案患者得以成功救治的关键在于吴茱萸汤的放胆遣用。耳内疮之耳脓证属疮疡疔毒，而时方之五味消毒饮专为此类证所设，当系不二选择。但患者当前之主证是剧烈头痛，且有流清涎不止，正为吴茱萸汤所主，故当冲破脓毒多为热邪炽盛的束缚，放胆遣用。而本患还有一个特殊问题，那就是病久与痛甚，这反映了邪滞络阻，此病机非虫类药入络搜剔不能除。而这也是继仲景用虫类药逐瘀后，后世温病学家们对虫类药用途的一大拓展。 可见，只有在不将伤寒、杂病、温病作刻意僵持，而以学术包容的态度，以探求条文背后精神为依归，以临床实践结果为检验的情况下，吴茱萸汤才能在临床最大限度地发挥作用。是方如此，百方皆然。这是本文在介绍方用之外欲传递的遣方启迪。 |
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