高建忠老师解读东垣（22）——升阳益胃汤（中）

2022.9.17

百日筑基第四十四天

光禄杨立之，元气素弱，饮食难化，泄泻不已，小便短少，洒淅恶寒，体重节痛。

                          ——《薛立斋医案》

元气素弱饮食难化，泄泻不已，小便短少。这似乎是脾胃不足的一组症状。而洒淅恶寒体重节痛，这一组症状应该是李东垣笔下说的肺病的症状。

余以为脾肺虚，用升阳益胃汤而痊。大凡泄泻服分利调补等剂不应者，此肝木郁于脾土，必用升阳益胃之剂，庶能保生。

脾肺虚大约就是李东垣所说的肺之脾胃虚。肝木郁于脾土，这里薛立斋还是用脏腑辨证的理论去解读他使用升阳益胃汤的。升阳益胃汤里面，羌活独活防风柴胡这一组风药，在李东垣笔下它属于升清阳、升脾气的，在薛立斋是把解读为畅达肝气，治疗木郁的。

我为什么要聊这则医案呢，主要是想让大家注意到使用升阳益胃汤的辨证眼目，有一个辨证眼目就是洒淅恶寒、体重节痛这组肺表的表现，当然还有一组表现就是湿热见证。

在临床上，我们需要特别注意脾胃不足的病人，是否兼有肺表见症，如果有，可能并不是单纯脾胃的病症，而往往是肺之脾胃虚的病症。

[升阳益胃汤]

黄芪(二两)  半夏  人参 甘草(炙，以上各一两)

独活  防风  白芍药  羌活(以上各五钱)

橘皮(四钱)  茯苓  柴胡 泽泻 白术(以上各三钱)

黄连(一钱)

- -《内外伤辨惑论.肺之脾胃虚方》

[从药类法象分析]

湿化成类:黄芪  人参  炙甘草 白术  橘皮 半夏

燥降收类:白芍  茯苓  泽泻

风升生类:防风  羌活  独活  柴胡

寒沉藏类:黄连

整个方剂的组成是以湿化成类的药物为主组成益胃这么一个药组。再用风升生类的药物配伍燥降收类以及寒沉藏类的药物，在升阳的基础上佐以降浊。用风升生类来升阳，用燥降收和寒沉藏来降浊。整个方剂的组成是立足于中焦脾胃，重在恢复气机的升降出入。

升阳益胃汤可以拆解分析为

四君子汤加黄芪、防风、羌活、独活、

柴胡——补中升清

二陈汤加泽泻、白芍、黄连——降浊泻阴火

黄(九岁)久泻兼发疮痍，是湿胜热郁，苦寒必佐风药，合乎东垣脾宜升胃宜降之旨。

人参 川连 黄柏 广皮 炙草 生于术 羌活 防风升麻 柴胡 神曲 麦芽

                           ——《临证指南医案》

[从药物组成分析]

●人参、 白术、炙甘草补中益气; 羌活、防风、升麻、柴胡升清;陈皮、神曲、麦芽降浊;黄连、黄柏泻阴火。

●叶天士虽然不是用升阳益胃汤原方，但使用了升阳益胃汤的组方思路。

从二者关系分析，升阳益胃汤也可以看作是补中益气汤的把升麻当归去了加了羌活独活防风这一组升清的药物，又加了半夏茯苓泽泻白芍黄连这一组降浊泻阴火的药。也就是在补中益气汤基础上，加强了升降出入和祛湿邪的力量。

升阳益胃汤治脾胃受伤，邪热内陷，外反恶风，厥冷脉沉，大小便秘涩。不可误认阴寒而用热药，又不可误认实火而用凉药。宜此汤升举，微汗则愈。

                       ——《张氏医通》

使用升阳益胃汤的关键在于升举达郁，微汗是郁开欲达的一个见症。

个别患者服用升阳益胃汤确实可以见到微汗或者说我们服用了升阳益胃汤似乎也应该躺下来歇一歇或者被子捂住睡一会，有一部分病人能见到微汗的感觉。

临床上，当患者出现微汗后，升阳益胃汤疗效会得到充分发挥;一部分患者服药后，皮肤会由干燥转变为润泽，这也是升阳益胃汤的功效。

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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。

整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。

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