初用小青龙似神效，再用何缘见效微
今天简单记录一下使用小青龙汤的心得，因为小青龙这首方我临床运用的也比较多，我觉得经方应当是大道至简，如何能高效的使用，而不是让这个方变得很复杂，一直是需要我们去探索的问题。那么根据小青龙的组成，大致分为三类，一类是麻黄桂枝解表寒，一类是干姜细辛半夏化水饮，最后一类是白芍五味子甘草固正的，可以说这个方的组成是相当完善了。我们通常说小青龙汤用于治疗外寒内饮证，那么我们临床中其实更应该重视的是如何才能把内饮化掉，这是最关键的，因为外寒是引起小青龙汤证的一个诱因罢了，关键是内水饮如何解决，那么我们看小青龙治疗水饮的思路就是温化，这个没有问题，但问题是:为什么很多人一开始用小青龙汤取效，后面就效微甚至无效呢？ 有两个原因:第一个是小青龙汤也属于解表的一个范畴，患者的外寒散去，剩下内饮，如果一直用小青龙剂，会出现表不固的一个情况，这和麻黄汤是一个道理，所以患者会有反复的症状。并且小青龙汤属于温化剂，这个方里面的细辛，麻黄用量都是三两，我们说，肺为娇脏，不耐寒热，同样，用药也是，你长期用小青龙汤会导致肺气渐耗的一个问题，肺能宣发卫阳，肺虚则宣发能力减弱，容易症状反复。这时候你调整一下用药量即可，减少麻黄，细辛的用量就行。那么第二个原因是没有考虑水饮诞生的本源是什么，小青龙汤可以说算是治标不治本的方，这个方属于太阳太阴合病或者太阳病夹饮，但是依目前人的体质来看，更多是属于太阳太阴合病，以太阴为根本。所以重点放在治疗太阴，太阴的问题主要是病从口入，饮食过于寒凉，生冷，尤其是夏天的时候，喝很多凉饮料，吃冰镇水果，然后秋天冬天将会出现咳嗽，还有就是家长对小朋友的错爱，每日都喝牛奶，牛奶虽好，加热喝可以，但是常温我就不建议了。还有就是饮食过饱，损伤脾胃，脾是生痰之源，而肺只是储痰之器，脾胃长期处于不断虚损状态，营卫的化生不足，容易出现慢性咳嗽，这类患者，如果有小青龙汤适应性，开始可能取效快，但是后面就会出现效果乏力的一面，因为没有照顾到虚损的脏腑。 这类患者我建议用小青龙汤合苓桂术甘汤，当外寒散了后，转用苓甘五味姜辛汤合苓桂术甘汤，或者单独用苓桂术甘汤。也可以通过艾灸水道+复溜/水分+脾俞。如果是痰湿偏重，舌苔厚腻，建议合上桂枝法（扶阳体系思路）（桂枝 炙甘草 陈皮 砂仁 苍术 石菖蒲 法半夏）温通阳气，畅通中焦。那么还有一些人咳喘，用了小青龙汤反而加重，这时候我是建议你一定要配合脉诊，因为这类患者通常有肾阳不足，肾不纳气的一面，你用小青龙汤调动阳气往上往外，但是收纳不够，所以会有加重的情况，这类人脉是比较弱的，尤其是尺脉，这类患者我建议使用虚化小青龙汤，在散的同时去收，去纳下才能有很好的效果。因为水饮的产生不只是肺和脾，还有肾，肾主水的代谢，肾阳气不足，水液代谢失常，也会发痰饮，肾阳为一身阳气之根本，对脾阳，肺阳的激发起着重要作用。那一个人舌无苔，你敢用小青龙汤吗？我就用过，效果还很好，为什么呢？舌无苔不是阴虚吗，并不是全部都是，我们说舌苔是胃气蒸腾之象，但如果水湿内停，导致胃气的蒸腾不足的话，也会出现少苔，无苔之象，患者会口干，但是饮水不缓解，并且有喜温的情况。
小青龙汤的脉也可以见到弦脉，这你要和少阳病的脉鉴别，小青龙汤脉多沉而弦，或者紧而弦，表示有寒，有水饮。而少阳的小柴胡汤，多有弦，细的一面（偏有力）。
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