阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑......常用抗血小板药物一文梳理

抗血小板药物是心血管科常用药，是预防动脉血栓事件及其复发的基石。临床抗血小板药物众多，有什么区别？该怎么用？今天一起来学习一下。

常用抗血小板药物药理机制：

01

阿司匹林

通过不可逆地抑制 COX-1 从而阻止血栓素 A2 的合成及释放，抑制血小板聚集。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后 1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。

阿司匹林的肠溶制剂为临床常用制剂，根据肠溶制剂的设计原则，理想的服用时间是进餐前。

用法用量：口服，一日 1 次，预防用量一般一日 50～150 mg，治疗用量一般一日 300 mg。

注意事项：

（1）阿司匹林常见的不良反应是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。少数还可发生过敏反应，主要表现为哮喘、荨麻疹。

（2）阿司匹林与糖皮质激素类药物合用可引起胃肠道出血风险增加。

（3）考来烯胺类与阿司匹林合用会形成复合物而妨碍药物吸收。

02

吲哚布芬

可逆性地抑制 COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。

用于动脉硬化所致的缺血性心、脑血管和周围血管疾病，静脉血栓形成，血脂或血糖代谢障碍等；也可用于体外循环手术时防止血栓形成。

用法用量：每日剂量为 200～400 mg，分 2 次口服。老年人及肾功能不全者宜减半。

注意事项：

（1）不良反应常见恶心、呕吐、消化不良、上腹部不适、腹痛、腹胀、便秘、头痛、头晕、皮肤过敏反应、齿龈出血及鼻出血等。如出现荨麻疹样皮肤过敏反应，应立即停药。

（2）治疗期间必要时需进行出血时间测定。

03

氯吡格雷

P2Y12 受体拮抗剂，为无活性前体药物，需经肝脏活化后通过选择性不可逆地抑制血小板 ADP 受体而阻断 P2Y12 依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa 复合物，有效减少 ADP 介导的血小板激活和聚集。半衰期为 6 h，常规剂量起效时间为 2～8 h。

主要用于近期心肌梗死患者、与阿司匹林联合用于 ACS 患者（包括支架植入后），用来预防动脉粥样硬化血栓形成事件，同时可用于对阿司匹林禁忌患者。

用法用量：

非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征：口服，单次负荷剂量 300 mg，以后一次 75 mg，1 次/d，推荐联合阿司匹林，不超过 100 mg/日。

ST 段抬高型急性心肌梗死：应以负荷量氯吡格雷开始，然后以 75 mg，1 次/d 连续服药，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓药。75 岁以上不使用负荷剂量，至少用药 4 周。

冠状动脉药物支架植入术：75 mg，1 次/d，至少 1 年，建议与阿司匹林联用。

注意事项：

（1）常见不良反应为消化道出血、中性粒细胞减少、腹痛、食欲减退、胃炎、便秘、皮疹等。

（2）奥美拉唑等可降低氯吡格雷的血药浓度，增加心血管事件风险。

04

替格瑞洛

新型 P2Y12 受体拮抗剂，为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，直接作用于血小板 ADP 受体。常规剂量起效时间为 30 min 至 4 h，平均半衰期为 7.2 h。

替格瑞洛通过抑制红细胞膜上平衡型核苷转运体-1 对腺苷的摄取，增加血浆腺苷浓度，导致额外的血小板抑制，并增加冠状动脉血流速度、改善外周动脉功能、减少心肌梗死面积、抑制动脉内膜增生。建议存在缺血高危和有氯吡格雷耐药倾向的 STEMI 静脉溶栓患者应用替格瑞洛。

用法用量：口服，ACS 患者负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg/次，每日 2 次；高危心肌梗死 1 年后的患者使用 60 mg，每日 2 次。

注意事项：

（1）替格瑞洛的主要不良反应包括呼吸困难、心动过缓、血清肌酐和尿酸水平升高等，可能与其抑制红细胞对腺苷的摄取有关。

（2）替格瑞洛治疗过程中应尽量避免漏服；漏服 1 次剂量，并不会影响抗血小板效果，无需补服。

（3）替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经 CYP2C19 酶的代谢途径，联合 PPI 不会对替格瑞洛的药代动力学产生显著影响。

（4）换药建议：已接受氯吡格雷负荷剂量的 ACS 患者，需要换用替格瑞洛时，可给予起始负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg，2 次/d，不增加出血风险。

05

替罗非班

强效抗血小板聚集药物，主要通过阻断血小板表面的 GPIIb/IIIa 受体，抑制其与纤维蛋白原的交联，从而抑制血小板的聚集。

用于不稳定型心绞痛和非 Q 波心肌梗死、急性心肌梗死和急性缺血性心脏猝死等，包括可用药控制的患者和需做 PTCA、血管成形术或动脉粥样硬化血管切除术的患者。替罗非班可减少急性冠脉综合征和冠状动脉介入治疗后的冠心病事件发生率，改善患者症状和预后。

以推荐剂量静脉给药时，在 30 min 后对血小板聚集的抑制率可达 90%。停用后，血小板的聚集功能恢复，即抑制作用是可逆性的。持续静脉滴注可使血栓不易形成。

用法用量：与肝素合用，静脉给药。开始 30 min 给药速度为 0.4 ug/(kg·min)，然后速度减为维持量 0.1 ug/(kg·min)，2～5 d 为一疗程。患者至少给药 48 h，此期间不进行手术治疗（除非患者发病为顽固性心肌缺血或新的心肌梗死）。

注意事项：

（1）常见不良反应有出血，如颅内出血、腹膜内出血、心包出血等。

（2）与其他影响出血的药物合用应小心，若压力不能控制出血时应停用替罗非班和肝素，在出血症状明显时可减少肝素用量，若出血严重时应停药。

（3）使用中须严密观察出血反应并检测出血时间和血小板计数等，应减少血管和其他创伤。

（4）严重肾功能不全患者（肌酐消除率 ＜ 30 mL/min）应以普通速度的一半给药。

06

西洛他唑

选择性磷酸二酯酶 III 抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性。对血小板聚集的抑制作用是可逆性的，停药后可迅速恢复。

用于慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感和间歇性跛行等缺血性症状及预防脑梗死复发（心源性脑梗死除外）。

用法用量：口服，100 mg/次，每日 2 次。

注意事项：

因其禁用于充血性心力衰竭患者，且可能增加心率诱导心绞痛发生，冠状动脉狭窄的患者慎用，因此西洛他唑多用于非冠心病的其他患者。

相较于传统抗血小板治疗，西洛他唑单药的出血性卒中风险更低，且联合用药没有增加出血性卒中的风险。