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ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）作为临床常见的急危重症，起病急，进展快，致死率高，其多发生于冠状动脉的突然闭塞，造成心肌不可逆坏死，严重影响患者心脏功能及生活质量。而尽早快速有效地开通闭塞的冠脉血管，使心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌或缩小心肌梗死的范围，是 STEMI 最重要的治疗措施之一。再灌注心肌治疗措施包括：经皮冠状动脉介入治疗（PCI 术）、药物溶栓、紧急冠状动脉旁路移植术（CABG 术）。随着冠脉介入技术的不断普及和优化，急危重症患者的处理及静脉溶栓用药方面经验的积累，再灌注治疗成功挽救了许多心梗患者的生命，但在直接 PCI 过程中仍有发生冠脉无复流、慢血流以及恶性心律失常等难于处理的问题。目前所提倡的「无渣灌注，靶向溶栓」，旨在降低高血栓负荷的 STEMI 患者的血栓负荷、恢复前向血流，提高冠状动脉微循环灌注水平，更好地发挥再灌注治疗的心肌保护作用，进一步改善心梗患者的预后。「无渣灌注」曾在我国 2019 年急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第 2 版）中提出，其与直接 PCI 不同，静脉溶栓治疗对大、中、小、微血管均有溶栓作用，使阻塞血管的血栓总体积消失或减少，并减少前向微循环血栓总体积，整体改善冠状动脉及微循环系统灌注，使包括远端微循环在内的功能血管开通，即实现「无渣灌注」。而在 STEMI 患者 PPCI（直接 PCI）过程中，发现冠脉血栓高负荷时，冠脉内溶栓配合 PCI 也能够实现「无渣灌注」，并将在冠脉里给予尿激酶原或替奈普酶等溶栓剂称为「靶向溶栓」。1）由于 STEMI 静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故建议首选阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶等特异性纤溶酶原激活剂，在无上述药物时选择尿激酶。2）溶栓剂既可静脉应用，也可 PCI 术中经导管冠脉内应用，即「靶向溶栓」。研究证实在血栓负荷重的 STEMI 患者中，血栓抽吸后立即冠脉内给予低剂量尿激酶原溶栓可改善心肌灌注和心功能，减少主要不良心血管事件的发生，且大出血无明显增加。另外 STEMI 患者行 PCI 时冠脉内注射低剂量替奈普酶的可行性和安全性在相关临床试验中也得到了证实。1）直接溶解血栓：靶向溶栓符合 STEMI 发病的病理生理过程，经导管局部注射高浓度溶栓药物，直接溶解血栓，实现血管再通。2）出血风险低：冠脉内使用低剂量溶栓药物，全身浓度小，出血风险低，并可直接在 PCI 术中通过影像评价溶栓效果。3）改善预后：冠脉内溶栓可减轻血栓高负荷，减少慢血流/无复流微循环功能障碍、支架内血栓形成等发生率，进一步改善患者预后。 在急性心肌梗死的治疗中，如何处理罪犯血管的大量血栓仍然是一个巨大的挑战。 为了降低 STEMI 患者的血栓负荷，已在手术术式、用药等方面进行了诸多探索，临床目前推荐以 ICART（冠状动脉内逆行溶栓）联合直接 PCI 治疗 STEMI，由远及近逆血流方向缓慢溶解血栓，使闭塞血管和缺血区域心肌实现微血流、微灌注和缓开通。 在有效开通闭塞血管的前提下实现再灌注预适应，进一步减少慢血流、无复流、恶性心律失常等情况发生，真正实现「无渣灌注、靶向溶栓」。 但目前研究样本量少，且尚无规范统一的术式，需要我们在临床工作中进行更广泛的实践和探索。 审稿专家：李元十主任医师 哈尔滨医科大学附属第一医院
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